Aprepitant: Efecto contra las náuseas después de la quimioterapia

Aprepitant (nombre comercial Emend, genéricos así como Fosaprepitant como profármaco intravenoso Ivemend) es un antagonista selectivo del receptor de neuroquinina 1 (NK1) y ha sido aprobado desde 2003 en EE.UU. y desde 2003 en Europa. En Alemania, Aprepitant es un componente establecido de los esquemas modernos de terapia antiemética en oncología. Actúa principalmente en la fase tardía de las náuseas y vómitos después de la quimioterapia altamente emetógena como cisplatino, esquemas con antraciclinas o ciclofosfamida en dosis altas.

En comparación con los antieméticos clásicos como ondansetrón o granisetrón, que actúan principalmente en la fase aguda, Aprepitant cubre la fase tardía durante varios días. Una combinación moderna de triple terapia con antagonista de 5 HT3, glucocorticoide (dexametasona) y antagonista NK1 (Aprepitant) reduce significativamente la incidencia de náuseas y vómitos en la quimioterapia fuertemente emetógena. En estudios se alcanzan valores inferiores al 30 por ciento para respuesta completa, en comparación con hasta el 70 por ciento sin antiemesis efectiva.

Mecanismo de acción

Aprepitant bloquea selectivamente el receptor NK1 en el sistema nervioso central, principalmente en el centro del vómito del área postrema y en el núcleo del tracto solitario. El receptor NK1 es activado por la sustancia P, un mediador neuropéptido que juega un papel importante en la fase tardía de las náuseas inducidas por quimioterapia. Al bloquear, Aprepitant previene el acoplamiento de la sustancia P e interrumpe así la transmisión del estímulo al centro del vómito.

El bloqueo selectivo del receptor NK1 complementa los efectos de los antieméticos clásicos. Mientras que los antagonistas de 5 HT3 y los glucocorticoides actúan principalmente en las primeras 24 horas después de la quimioterapia, Aprepitant cubre la fase del día 2 al 5, donde anteriormente no había terapia óptima disponible. Este efecto complementario explica el beneficio aditivo en los protocolos modernos de antiemesis.

Farmacocinéticamente, Aprepitant muestra una biodisponibilidad oral moderada del 60 al 65 por ciento. La vida media es de 9 a 13 horas. La degradación ocurre principalmente a nivel hepático a través de CYP3A4 y en menor medida a través de CYP1A2 y CYP2C19. Aprepitant es en sí un inhibidor moderado de CYP3A4 e inductor moderado de CYP3A4 (autoinducción durante 14 días), lo que explica numerosas interacciones clínicamente relevantes.

Áreas de aplicación

• Prevención de náuseas y vómitos en quimioterapia fuertemente emetógena, en particular esquemas con cisplatino, en triple combinación con antagonista de 5 HT3 y dexametasona
• Prevención en quimioterapia moderadamente emetógena, como esquemas de antraciclina ciclofosfamida en carcinoma de mama
• Náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) en pacientes de alto riesgo, a menudo como dosis única de 40 mg antes de la anestesia
• Uso no autorizado en náuseas prolongadas después de quimioterapia, en entornos especializados de medicina paliativa

Aprepitant no es adecuado para el tratamiento de las náuseas agudas por otras causas, como mareos por movimiento, vómitos en el embarazo o infecciones gastrointestinales. Aquí otros antieméticos están mejor establecidos.

Dosificación y forma de uso

Quimioterapia fuertemente emetógena, adultos: 125 mg orales 1 hora antes de la quimioterapia, después 80 mg por la mañana en el día 2 y día 3. Alternativamente, Fosaprepitant 150 mg intravenoso como dosis única antes de la quimioterapia cubre los 3 días completos.

Quimioterapia moderadamente emetógena: mismo esquema o abreviado según evaluación individual.

Náuseas postoperatorias: 40 mg orales dentro de 3 horas antes de la anestesia como dosis única.

Pediátrico: posible a partir de 6 meses con dosificación adaptada al peso. Esquemas exactos en oncología pediátrica según ficha técnica.

Antieméticos acompañantes: Dexametasona en dosis reducida (típicamente 12 mg en el día 1, luego 8 mg en los días 2 a 4, dosis más baja que sin Aprepitant debido a la inhibición de CYP3A4). Antagonista de 5 HT3 como ondansetrón, granisetrón o palonosetrón en dosis estándar.

Insuficiencia renal: por lo general sin ajuste de dosis. Insuficiencia hepática: precaución en caso de afectación moderada, no se ha establecido ajuste de dosis en insuficiencia hepática grave, uso individual.

Administración: con o sin alimentos, tragar las cápsulas enteras sin masticar.

Efectos secundarios

Frecuentes: fatiga, hipo, dolores de cabeza, estreñimiento, diarrea, aumento de transaminasas hepáticas, anorexia.

Ocasionales: mareos, trastornos del sueño, reacciones alérgicas en la piel, síntomas neurológicos como temblores o ataxia.

Raros: síndrome de Stevens Johnson, anafilaxia, reacciones cutáneas graves, pancreatitis aguda.

Con Fosaprepitant intravenoso: reacciones en el sitio de infusión con dolor, enrojecimiento, tromboflebitis. Administración periférica en venas grandes con dilución suficiente.

El hipo es un efecto secundario característico que puede ser inusualmente notable para los pacientes. Por lo general, es autolimitado.

Interacciones

• Dexametasona: Aprepitant aumenta significativamente los niveles de dexametasona. La dosis de dexametasona debe reducirse para evitar efectos tipo Cushing.
• Metilprednisolona: aumento similar al de dexametasona, es necesario ajuste de dosis.
• Antagonistas de la vitamina K (Warfarina, Fenprocumón): mediante interacción con CYP2C9 el INR puede disminuir, controles en las primeras semanas.
• Anticonceptivos hormonales: eficacia reducida durante 28 días después de Aprepitant. Se recomienda anticonceptivos adicionales como condón o dispositivo intrauterino.
• Inhibidores fuertes de CYP3A4 (Itraconazol, Ketoconazol, Ritonavir, Claritromicina, Posaconazol): niveles aumentados de Aprepitant, precaución.
• Inductores fuertes de CYP3A4 (Rifampicina, Carbamazepina, Fenitoína, Hipérico): niveles reducidos de Aprepitant, la eficacia puede disminuir.
• Sustratos de CYP3A4 con margen terapéutico estrecho (Pimozida, Cisaprida, Astemizol, Alcaloides del cornezuelo): contraindicados por riesgo de arritmias graves.
• Agentes anticancerosos que se metabolizan a través de CYP3A4 (por ejemplo, Vimblastina, Vincristina, Etopósido, Tamoxifeno, Ciclofosfamida): evaluación individual de niveles y toxicidad.

Advertencias especiales

Embarazo: datos limitados. En caso de indicación vital, sopesar riesgos y beneficios. En quimioterapia conservadora durante el embarazo (muy rara), Aprepitant se decide individualmente en consulta con oncología y medicina prenatal. Lactancia: uso durante quimioterapia y lactancia no recomendado.

Niños: aprobado a partir de 6 meses, dosificación adaptada al peso.

Antes de iniciar el tratamiento: revisar historial médico y medicamentos concomitantes, especialmente anticonceptivos hormonales, anticoagulantes y glucocorticoides. Información sobre posibles interacciones, hipo y duración del tratamiento.

Monitoreo del tratamiento: observación clínica del progreso de la antiemesis, ajuste de la terapia acompañante si es necesario. Si hay antiemesis completa, Aprepitant puede continuarse en los días 2 y 3, con buen efecto no hay ajustes adicionales.

Estilo de vida durante quimioterapia: comidas pequeñas y frecuentes, alimentos fríos, evitar olores intensos, beber suficiente, acupresión en el punto P6 (contra las náuseas), ejercicios de relajación complementan la antiemesis farmacológica.

Cuándo consultar al médico: náuseas persistentes o de ruptura, deshidratación con mareos o ingesta reducida de líquidos, dolor abdominal, vómitos con sangre o fiebre, presentación oncológica inmediata.

Capacidad de conducir: limitada en caso de fatiga o mareos, evaluación individual.

Esto también podría interesarle

• Granisetrón, antagonista de 5 HT3 como socio estándar
• Ondansetrón, otro antagonista de 5 HT3
• Dexametasona, glucocorticoide en la antiemesis
• Escopolamina, agente anticolinérgico contra las náuseas
• Fluorouracilo, citostático con riesgo emetógeno

Preguntas frecuentes

Fuentes

• EMA, Emend (Aprepitant) EPAR
• Gelbe Liste, Perfil de sustancia activa Aprepitant
• BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Dispositivos Médicos
• AWMF, Directrices oncológicas para antiemesis
• ESMO, Sociedad Europea de Oncología Médica