Propafenon: Klasse 1c Antiarrhythmikum bei Vorhofflimmern und SVT

Propafenon ist ein Natriumkanalblocker der Vaughan Williams Klasse 1c und wird zur medikamentösen Konversion und Erhaltung des Sinusrhythmus bei paroxysmalem Vorhofflimmern und supraventrikulären Tachykardien eingesetzt. Bekannte Handelsnamen sind Rytmonorm und Propafenon Generika. Die Substanz wurde 1977 in Deutschland erstmals zugelassen.

Eine Besonderheit ist das sogenannte Pill in the Pocket Konzept: Patientinnen und Patienten mit infrequentem paroxysmalem Vorhofflimmern können Propafenon als Selbstmedikation bei Anfall einnehmen, um den Sinusrhythmus wiederherzustellen, ohne stationären Aufenthalt. Diese Strategie ist nur nach erstmaliger erfolgreicher und stationär überwachter Probegabe etabliert.

Wirkmechanismus

Propafenon blockiert spannungsabhängige Natriumkanäle und verlangsamt damit die Anstiegsgeschwindigkeit des Aktionspotenzials in atrialen, ventrikulären und Reizleitungsfasern. Die Klasse 1c Eigenschaft bedeutet starke Natriumkanal Blockade mit nur geringer Wirkung auf die Aktionspotenzialdauer. Folge ist eine deutliche Verzögerung der Erregungsleitung in allen Herzgeweben, was Reentry Tachykardien unterbricht und den Sinusrhythmus wiederherstellen kann.

Daneben wirkt Propafenon schwach Beta blockierend (etwa ein zehntel der Potenz von Propranolol), was die Herzfrequenz reduziert und die Wirkung in supraventrikulären Tachykardien verstärken kann. Ein aktiver Metabolit (5 Hydroxypropafenon) trägt erheblich zur Wirkung bei und entsteht über CYP2D6.

Pharmakokinetisch zeigt Propafenon eine ausgeprägte interindividuelle Variabilität durch CYP2D6 Polymorphismus. Bei extensiven Metabolisierern (etwa 90 Prozent der Bevölkerung) ist die Bioverfügbarkeit etwa 12 Prozent, bei Poor Metabolizern (5 bis 10 Prozent) bis 100 Prozent. Halbwertszeit 2 bis 10 Stunden, weshalb Retardformulierungen häufig bevorzugt werden.

Anwendungsgebiete

• Paroxysmales Vorhofflimmern: medikamentöse Konversion und Rezidivprophylaxe
• Pill in the Pocket Strategie: Selbstmedikation bei seltenem paroxysmalen Vorhofflimmern
• Atypisches Vorhofflattern
• Supraventrikuläre Tachykardien: AVNRT und AVRT bei Wolff Parkinson White Syndrom
• Symptomatische ventrikuläre Extrasystolen: bei strukturell gesundem Herzen

Bei strukturell vorgeschädigtem Herzen (z. B. nach Herzinfarkt, Herzinsuffizienz mit reduzierter LVEF) ist Propafenon kontraindiziert wegen erhöhter proarrhythmogener Wirkung (CAST Studie 1989, die für Klasse 1c Antiarrhythmika eine erhöhte Mortalität gezeigt hat).

Dosierung und Einnahme

Erhaltungstherapie oral: 150 bis 300 mg dreimal täglich, Standard meistens 150 mg zweimal bis dreimal täglich. Retardform (Rytmonorm SR): 225 bis 425 mg zweimal täglich.

Pill in the Pocket Strategie: 450 mg (bei Körpergewicht unter 70 kg) oder 600 mg (über 70 kg) als orale Einzeldosis bei Anfall, frühestens nach 4 Stunden bei Bedarf wiederholbar (insgesamt nicht mehr als 1.500 mg in 24 Stunden). Vor Anwendung ist eine erstmalige stationäre Probegabe mit EKG Kontrolle obligatorisch.

Intravenöse Konversion: 1,5 bis 2 mg/kg über 10 Minuten unter EKG Monitoring, in der Klinik. Niereninsuffizienz und Leberinsuffizienz: Dosis reduzieren, Vorsicht bei schwerer Einschränkung.

Nebenwirkungen

Häufig: Geschmacksstörung mit metallischem Geschmack, Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Sehstörungen, milder Hautausschlag.

Schwerwiegend: Proarrhythmie mit Verschlechterung bestehender oder Auslösung neuer Rhythmusstörungen (typischerweise atypisches Vorhofflattern mit 1:1 Überleitung und konsekutiver Tachykardie, ventrikuläre Tachykardien); AV Block, Bradykardie, Sinusarrest, Herzinsuffizienz Verschlechterung; Bronchospasmus durch Beta blockierende Komponente; Lupus erythematodes ähnliches Syndrom.

Wichtig: die proarrhythmogene Wirkung ist die wichtigste Sicherheitsbedenken bei Propafenon und macht eine sorgfältige Patientenauswahl (strukturell gesundes Herz) und initialen EKG Monitoring zwingend erforderlich.

Wechselwirkungen

• Andere Klasse 1 oder Klasse 3 Antiarrhythmika (Amiodaron, Sotalol, Flecainid): additive proarrhythmische Wirkung, Kombination meiden
• Beta Blocker: additive Beta Blockade, Bradykardie und AV Block Risiko
• Digoxin: Propafenon erhöht Digoxin Spiegel um etwa 70 Prozent, Spiegelmonitoring erforderlich
• Warfarin: erhöhte INR durch Hemmung des Warfarin Metabolismus
• CYP2D6 Hemmer (Fluoxetin, Paroxetin, Bupropion, Quinidin): erhöhte Propafenon Spiegel
• SSRI und Antidepressiva: erhöhte Propafenon Spiegel und additive proarrhythmische Wirkung
• Cimetidin: erhöhte Propafenon Spiegel

Besondere Hinweise

Schwangerschaft und Stillzeit: Daten begrenzt. Bei kritischer Indikation und unter sorgfältiger Risiko Nutzen Abwägung möglich. In der Stillzeit Anwendung möglich, Säugling überwachen.

Vor Therapiebeginn: EKG mit Beurteilung der QRS Breite (Kontraindikation bei Schenkelblock), QTc Zeit, Echokardiographie zur Beurteilung der LVEF, Elektrolyte. Bei reduzierter LVEF unter 35 Prozent oder strukturell vorgeschädigtem Herzen ist Propafenon kontraindiziert.

Pill in the Pocket Voraussetzung: erstmalige Anwendung im stationären Setting mit EKG Monitoring, um Verträglichkeit und Wirksamkeit zu testen, sowie um proarrhythmogene Reaktionen früh zu erkennen.

Monitoring: EKG nach 1 bis 2 Wochen Therapiebeginn, dann je nach Verlauf alle 3 bis 6 Monate. Bei QRS Verbreiterung über 25 Prozent gegenüber Ausgangs EKG Therapie überprüfen.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• ESC Leitlinie Vorhofflimmern
• Gelbe Liste, Propafenon Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• EMA Fachinformationen Propafenon Präparate