Chinidin: Klasse 1a Antiarrhythmikum aus der Chinarinde
Chinidin ist eines der ältesten Antiarrhythmika überhaupt. Der Wirkstoff wurde im 19. Jahrhundert aus der Rinde des südamerikanischen Chinarindenbaums (Cinchona) isoliert und ist das D Stereoisomer von Chinin. Über viele Jahrzehnte galt Chinidin als Standard zur Konversion und zum Erhalt des Sinusrhythmus bei Vorhofflimmern. Heute wurde es durch sicherere Antiarrhythmika weitgehend abgelöst, behält aber seinen Stellenwert in spezifischen Nischenindikationen.
Chinidin ist ein Klasse 1a Antiarrhythmikum nach Vaughan Williams. Charakteristisch für diese Klasse ist die Kombination aus Hemmung des schnellen Natriumkanals und Hemmung von Kaliumkanälen, was sowohl die Erregungsleitung verlangsamt als auch die Repolarisation verlängert.
Wirkmechanismus
Chinidin hemmt vor allem den schnellen Natriumkanal in seiner aktivierten Form. Dadurch wird die Steigung der Phase 0 des Aktionspotentials abgeflacht, die Erregungsleitung in Vorhof , AV Knoten und Kammer verlangsamt. Zusätzlich hemmt Chinidin Kaliumkanäle (vor allem IKr), was die Repolarisation verlängert. Daraus resultiert eine Verlängerung der QT Zeit im EKG.
Klinisch wirkt Chinidin antiarrhythmisch durch:
- Unterdrückung ektoper Erregungen in Vorhof und Kammer
- Verlängerung der effektiven Refraktärzeit
- Anhebung der Reizschwelle
- Hemmung von Reentry Mechanismen
Zusätzlich hat Chinidin eine vagolytische Wirkung, die paradoxerweise die AV Überleitung beschleunigen kann. Vor Konversionsversuchen bei Vorhofflimmern werden daher AV blockierende Substanzen wie Betablocker oder Verapamil vorgeschaltet.
Chinidin hemmt zudem CYP2D6, was zu klinisch relevanten Wechselwirkungen mit zahlreichen psychotropen und kardialen Wirkstoffen führt.
Anwendungsgebiete
- Brugada Syndrom: bevorzugte Pharmakotherapie zur Reduktion arrhythmischer Ereignisse, insbesondere bei häufigen ICD Schocks
- Idiopathisches Kammerflimmern: bei seltenen Patienten mit rezidivierenden Episoden
- Short QT Syndrom: Off Label, da Chinidin das QT Intervall verlängert
- Vorhofflimmern: historisch bedeutsam, heute selten, da andere Antiarrhythmika weniger Risiken haben
- Malaria (in Kombination mit Chinin): Reservetherapie bei schwerer Malaria tropica
- Babesiose: Off Label in Kombination mit Clindamycin
Dosierung und Einnahme
Chinidinsulfat: 200 bis 400 mg alle 6 Stunden, Maximaldosis 1.600 mg pro Tag. Chinidingluconat (parenteral): in der Malariatherapie nach Standardprotokollen.
Brugada Syndrom: 600 bis 1.000 mg pro Tag, oft in Kombination mit ICD.
Die Einnahme erfolgt zu den Mahlzeiten, um gastrointestinale Beschwerden zu reduzieren. Eine Aufdosierung erfolgt schrittweise unter EKG Kontrolle.
Spiegelmonitoring: therapeutischer Bereich 2 bis 5 mg/L. Spiegel über 6 mg/L korrelieren mit Toxizität (Cinchonismus, Arrhythmien).
EKG Kontrollen: regelmäßig, mit Blick auf QT Intervall (Cut Off bei QTc 500 ms oder Anstieg um mehr als 25 % vom Ausgangswert).
Nebenwirkungen
Häufig: gastrointestinale Beschwerden (Diarrhö in bis zu 30 %, Übelkeit, Erbrechen, Krämpfe), Cinchonismus (Tinnitus, Kopfschmerzen, Benommenheit, Sehstörungen, Hörminderung), Hautausschlag.
Gelegentlich: Hypotonie, Synkope, Thrombozytopenie, hämolytische Anämie, granulomatöse Hepatitis, Lupus ähnliche Reaktion mit Arthralgien und positiven ANA, Lichtempfindlichkeit.
Selten und sehr selten: proarrhythmischer Effekt mit Torsade de Pointes (charakteristische Komplikation), AV Blöcke, Asystolie, malignes neuroleptisches Syndrom ähnlich.
Cinchonismus: Sammelbegriff für die typischen Vergiftungserscheinungen mit Tinnitus, Hörminderung, Sehstörungen, Schwindel, Kopfschmerzen und gastrointestinalen Beschwerden. Tritt bereits in therapeutischer Dosis auf, schwer ausgeprägt bei Spiegelüberschreitung.
Wichtige Warnhinweise:
- Vor Therapiebeginn EKG mit QTc Bestimmung, Elektrolyte, Blutbild, Leberwerte
- Hypokaliämie und Hypomagnesiämie unbedingt korrigieren
- Engmaschige EKG Kontrollen während Aufdosierung
- Therapie absetzen bei QTc Verlängerung über 500 ms oder wesentlichem Anstieg
- Bei Synkopen oder ventrikulärer Arrhythmie Notfall
Wechselwirkungen
Chinidin ist sowohl Substrat als auch Inhibitor von CYP2D6 und P Glykoprotein, mit umfangreichen Wechselwirkungen.
- Digoxin: Verdoppelung des Digoxinspiegels, Dosis halbieren oder Spiegelkontrolle
- QT verlängernde Substanzen (Klasse 3 Antiarrhythmika, Methadon, manche Antipsychotika, Makrolide, Fluorchinolone, Antimalariamittel): additive Verlängerung, Risiko für Torsade de Pointes
- CYP2D6 Substrate (Codein, Tamoxifen, Flecainid, Metoprolol, Fluoxetin): Spiegelveränderungen, Wirkverstärkung oder Wirkverlust
- Warfarin: erhöhter Effekt, INR Kontrollen
- Cimetidin, Ketoconazol: Spiegelerhöhung von Chinidin
- Phenytoin, Rifampicin, Phenobarbital: beschleunigter Abbau von Chinidin
- Diuretika: Hypokaliämie verstärkt Toxizität
Besondere Hinweise
Schwangerschaft: in Ausnahmefällen möglich, wenn die Indikation überzeugt; im Tierversuch keine deutliche Teratogenität, beim Menschen nur eingeschränkt untersucht.
Stillzeit: geringe Übertragung in Muttermilch, individuell abwägen.
Kontraindikationen: AV Block 2. oder 3. Grades ohne Schrittmacher, Sick Sinus Syndrom, schwere Herzinsuffizienz, frischer Herzinfarkt mit Reizleitungsstörungen, lange QT Zeit oder Long QT Syndrom (außer bei Brugada Syndrom mit klarer Indikation), Myasthenia gravis, Thrombozytopenie nach früherer Chinidin Exposition.
Allergische Reaktionen: Chinidin kann immunologische Phänomene wie Lupus ähnliche Syndrome, Vaskulitiden und hämolytische Anämien auslösen. Bei entsprechender Klinik sofortiger Abbruch.
Hochrisiko Patienten: Frauen, ältere Patienten, Patienten mit struktureller Herzkrankheit oder Elektrolytstörungen haben ein höheres Risiko für Torsade de Pointes.
Verwandte Wirkstoffe
- Flecainide, Klasse 1c Antiarrhythmikum
- Propafenon, weiteres Klasse 1c
- Mexiletin, Klasse 1b
- Chininsulfat, Salzform von Chinin (verwandte Substanz)
Häufig gestellte Fragen
Warum wird Chinidin heute kaum noch eingesetzt?
Sicherere Antiarrhythmika und Katheterablationsverfahren haben Chinidin in den meisten klassischen Indikationen verdrängt. Das Risiko für Torsade de Pointes, die schmale therapeutische Breite, gastrointestinale Beschwerden und die immunologisch vermittelten Nebenwirkungen machen Chinidin schwer steuerbar. Es bleibt für seltene Spezialindikationen wie das Brugada Syndrom relevant.
Was ist Cinchonismus?
Cinchonismus beschreibt die Vergiftungserscheinungen durch Chinarinden Alkaloide: Tinnitus, Hörminderung, Sehstörungen, Schwindel, Kopfschmerzen und Magen Darm Beschwerden. Bereits in therapeutischen Dosen kann er auftreten, vor allem bei Spiegelschwankungen.
Hilft Chinidin wirklich beim Brugada Syndrom?
Das Brugada Syndrom beruht auf einer Funktionsstörung kardialer Natriumkanäle. Chinidin hat eine besondere Eigenschaft: es hemmt den repolarisierenden Ito Strom ausgeprägt und kann dadurch die typische Brugada EKG Veränderung normalisieren. Klinische Daten zeigen eine Reduktion arrhythmischer Ereignisse, weshalb Chinidin in dieser Indikation Standard bleibt.
Welche Untersuchungen brauche ich vor und während der Therapie?
Vor Beginn EKG mit QTc Bestimmung, Elektrolyte, Blutbild, Leberwerte, Schwangerschaftstest. Im Verlauf regelmäßige EKG Kontrollen, Spiegelmessungen und klinische Beobachtung auf Cinchonismus. Bei Symptomen wie Synkopen sofort vorstellen.
Quellen
- BfArM Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
- EMA Europäische Arzneimittelagentur
- AWMF Leitlinien Herzrhythmusstörungen
- Gelbe Liste Chinidin Wirkstoffprofil
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