Digitoxina: Efecto como glucósido cardíaco

Digitoxina (nombres comerciales Digimerck así como genéricos) es un glucósido cardíaco de las hojas de la dedalera roja (Digitalis purpurea). Es conocida desde hace siglos y comparte con digoxina los principios de acción cardíaca. A diferencia de digoxina, digitoxina se metaboliza principalmente en el hígado y se excreta solo en pequeña proporción por vía renal. De esto resulta la diferencia práctica más importante: digitoxina puede usarse incluso con función renal reducida sin ajuste profundo de dosis, mientras que digoxina requiere un ajuste cuidadoso de dosis renal.

En la práctica clínica, digitoxina ha sido ampliamente desplazada por digoxina más moderna en las últimas décadas. En Alemania sigue siendo disponible y se usa especialmente en pacientes mayores con fibrilación auricular e insuficiencia renal simultánea. También puede ser apropiada como complemento en insuficiencia cardíaca crónica con función de bomba reducida y síntomas persistentes bajo terapia estándar óptima. Debido a la ventana terapéutica estrecha y la vida media prolongada, se requiere un manejo cuidadoso de la terapia con mediciones de niveles plasmáticos.

Mecanismo de acción

Digitoxina inhibe la ATPasa sodio potasio en la célula del músculo cardíaco. Como resultado, disminuye el gradiente de sodio, menos sodio se transporta fuera de la célula a través del intercambiador sodio calcio, y el calcio intracelular aumenta. La consecuencia es una mejor fuerza de contracción (efecto inotropo positivo), que puede aliviar síntomas en pacientes con función de bomba reducida.

Además, digitoxina actúa en el sistema nervioso autónomo aumentando el tono vagal. Esto conduce a una ralentización de la conducción del nódulo AV y puede reducir la frecuencia ventricular en fibrilación auricular. El componente antiarrítmico es clínicamente relevante, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca y taquiarritmia persistente.

Farmacocinéticamente, digitoxina se diferencia por una unión proteica plasmática alta (aproximadamente 95 por ciento), una vida media muy prolongada de aproximadamente siete días y una eliminación principalmente hepática con circulación enterohepática. La biodisponibilidad oral es alta (aproximadamente 90 a 100 por ciento). Los niveles en estado estable se alcanzan solo después de tres a cuatro semanas. Esta lentitud es simultáneamente una ventaja (efecto uniforme) y un riesgo (respuesta retardada a cambios de dosis y toxicidad).

Indicaciones

• Insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección ventricular izquierda reducida, complementaria a terapia estándar que incluye inhibidor de ACE o ARNI, bloqueador beta, antagonista de aldosterona e inhibidor de SGLT 2
• Fibrilación auricular y aleteo auricular para control de frecuencia, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal
• Pacientes sintomáticos a pesar de terapia estándar óptima, en quienes se desean reducción de frecuencia e inotropismo positivo

Digitoxina no es la primera opción en taquicardias agudas sin insuficiencia cardíaca, porque otras sustancias son más controlables. En fibrilación auricular con conducción preexcitada en el contexto del síndrome de Wolff Parkinson White, digitoxina está contraindicada.

Dosificación y administración

Dosis de mantenimiento: 0,07 a 0,1 mg por día oral, individualizando según nivel plasmático y efecto. La saturación inicial se realiza raramente hoy en día porque aumenta el riesgo de toxicidad. Una titulación lenta es más segura.

Medición de nivel plasmático: rango objetivo 10 a 25 ng por ml. Valores superiores a 30 ng por ml son tóxicos. Los niveles se determinan 12 a 24 horas después de la última toma, como mínimo tres semanas después del inicio del tratamiento o cambio de dosis, porque el estado estable recién se establece entonces.

Administración: una vez al día, preferiblemente a la misma hora del día. Con o sin comidas, agua suficiente. Si se olvida una dosis, se toma la siguiente dosis regular a la hora habitual, sin duplicar la dosis.

Insuficiencia renal: generalmente sin ajuste de dosis, porque la eliminación hepática es dominante. Esta es la ventaja más importante frente a digoxina. Insuficiencia hepática: precaución en caso de disfunción grave, reducción de dosis después de comprobación de nivel plasmático.

Pacientes mayores: reducir dosis inicial a la mitad, titración lenta, comprobación de nivel plasmático más temprana y frecuente, porque comorbilidades y medicación concomitante son comunes.

Efectos secundarios

En niveles dentro del rango terapéutico: náuseas, pérdida de apetito, fatiga, cefaleas, trastornos visuales, especialmente visión de color con matiz amarillento o verdoso.

En toxicidad (nivel superior a 30 ng por ml): vómitos, diarrea, trastornos visuales marcados, confusión, alucinaciones, mareos.

Toxicidad cardíaca: bradicardia, bloqueo AV de todos los grados, taquicardias supraventriculares con bloqueo AV, extrasístoles ventriculares, taquicardias ventriculares incluyendo taquicardia bidireccional y fibrilación ventricular. La hipercaliemia grave es un acompañante de la toxicidad aguda.

Antídoto: en caso de intoxicación grave por digitoxina o digoxina, está establecida la administración de fragmentos Fab específicos (Digitalis Antitoxin). Se unen al glucósido y conducen a su rápida inactivación. Cálculo de dosis según nivel plasmático y cantidad aproximada absorbida.

Vida media prolongada: la toxicidad por digitoxina remite lentamente, a veces durante semanas. Se requiere apoyo de cuidados intensivos.

Interacciones

• Diuréticos (diuréticos del asa, tiazidas): hipocaliemia e hipomagnesemia aumentan la tendencia a toxicidad, comprobación de electrolitos y sustitución son importantes.
• Antagonistas de calcio (verapamilo, diltiazem): elevación de nivel plasmático y bradicardia aditiva.
• Bloqueadores beta: reducción adicional de frecuencia y retraso de conducción AV, la combinación es posible pero requiere monitorización cuidadosa.
• Antiarrítmicos como amiodarona, propafenona y flecaína: elevación de nivel plasmático y efectos electrofisiológicos aditivos.
• Colestiramina y colestipol: inhiben la circulación enterohepática, los niveles disminuyen, posible debilitamiento del efecto.
• Antibióticos como eritromicina, claritromicina y tetraciclinas: mediante alteración de la flora intestinal, la circulación enterohepática puede perturbarse, fluctuaciones de nivel plasmático posibles.
• AINE e inhibidores de ACE en combinación con diuréticos: deterioro de la función renal, indirectamente riesgo de cambios en nivel plasmático.
• Calcio intravenoso en hipercaliemia bajo toxicidad por glucósido: con precaución, porque la administración demasiado rápida de calcio puede intensificar arritmias.

Indicaciones especiales

Embarazo: Digitoxina está entre los medicamentos cardíacos más antiguamente utilizados durante el embarazo. El uso es posible, especialmente en insuficiencia cardíaca materna, con monitorización frecuente y medición de nivel plasmático. Lactancia: transición a la leche materna en cantidad pequeña, la lactancia es generalmente posible después de consultar.

Niños: uso en cardiología pediátrica, dosificación individual adaptada al peso con medición de nivel plasmático.

Pacientes mayores: riesgo aumentado de toxicidad por comorbilidad y polifarmacia. Dosis iniciales bajas y comprobaciones frecuentes de nivel plasmático son esenciales.

Antes de iniciar terapia: EKG, electrolitos (potasio, magnesio, calcio), valores de función renal y hepática. En hipocaliemia por debajo de 3,5 mmol por litro, primero equilibrio de potasio, porque la deficiencia de potasio puede provocar toxicidad.

Monitorización: nivel plasmático al inicio tres a cuatro semanas después del inicio de la terapia, luego individualizado. EKG para monitorizar frecuencia, comportamiento de conducción y patrones arritmógenos. Ante signos clínicos como náuseas, pérdida de apetito o trastornos visuales, comprobación inmediata de nivel plasmático.

Estilo de vida: los pacientes se benefician de reducción de sal, movimiento regular dentro de su capacidad de esfuerzo, manejo del peso y adherencia al tratamiento. Se debe evitar la suspensión brusca porque son posibles fenómenos de rebote.

Aptitud para conducir: generalmente se mantiene con terapia estable, en caso de mareos o trastornos visuales valorar individualmente.

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• Eplerenona, antagonista selectivo de aldosterona en insuficiencia cardíaca
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• Amiodarona, antiarrítmico clase III
• Heparina, anticoagulante en indicaciones cardíacas

Preguntas frecuentes

Fuentes

• Gelbe Liste, perfil de sustancia activa Digitoxina
• BfArM, Instituto Federal para Medicamentos y Productos Médicos
• AWMF, Directrices sobre insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular
• Sociedad Europea de Cardiología, directrices cardiológicas