Digitoxin: 作为心糖苷的作用
Digitoxin (商品名Digimerck及仿制药) 是从红毛地黄 (Digitalis purpurea) 叶片中提取的心糖苷。它已为人所知数百年之久，与地高辛共享心脏作用原理。与地高辛不同，Digitoxin主要通过肝脏代谢，仅有少量通过肾脏排泄。这导致最重要的实际区别: Digitoxin即使在肾功能受损时也可不进行深层次的剂量调整即可使用，而地高辛需要仔细的肾脏剂量调整。
在临床实践中，在过去的几十年里，Digitoxin在很大程度上被更现代的地高辛所取代，在德国它仍然可获得，主要用于伴有肾功能不全的老年房颤患者。对于泵功能减退的慢性心衰患者，即使在最优标准治疗下仍有持续症状，Digitoxin也可作为辅助用药。由于治疗窗口窄且半衰期长，需要仔细的治疗管理和血药浓度测量。
作用机制
Digitoxin抑制心肌细胞上的钠钾ATP酶。这导致钠浓度梯度下降，较少的钠通过钠钙交换器从细胞中转运，细胞内钙升高。结果是收缩力改善 (正性肌力作用)，这可以缓解泵功能减退患者的症状。
此外，Digitoxin在自主神经系统发挥作用，增加迷走神经张力。这导致房室结传导减缓，可降低房颤患者的心室率。抗心律不齐成分在临床上相关，特别是对于心衰伴持续快速心律不齐的患者。
药代动力学上，Digitoxin的特点是高血浆蛋白结合率 (约95%), 极长的半衰期约七天，以及主要的肝脏消除伴肠肝循环。口服生物利用度高 (约90至100%)。稳态血药浓度在三至四周后才能达到。这种滞后性既是优点 (作用均匀) 也是风险 (对剂量变化和毒性的反应延迟)。
应用领域
- 慢性心衰 伴左心室射血分数减退，作为标准治疗的补充，标准治疗包括ACE抑制剂或ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和SGLT 2抑制剂
- 房颤和房扑 用于频率控制，特别是在伴心衰和肾功能不全的患者中
- 症状患者 尽管接受最优标准治疗，但需要降低频率和正性肌力作用
Digitoxin不是没有心衰的急性心动过速的一线选择，因为其他物质更易控制。对于伴Wolf-Parkinson-White综合征预激传导的房颤患者，Digitoxin是禁忌的。
剂量和用法
维持剂量: 每天口服0.07至0.1毫克，根据血药浓度和效果个体化。饱和给药今天很少进行，因为它增加毒性风险。缓慢滴定更安全。
血药浓度测量: 目标范围10至25纳克/毫升。超过30纳克/毫升的数值是有毒的。血药浓度在最后一次给药后12至24小时测定，最早三周后给药开始或剂量改变，因为稳态需要那么长时间才能建立。
用法: 每天一次，最好在相同的时间。可随餐或不随餐，充足的水。如果忘记一次剂量，下次在通常时间进行规则给药，不加倍补充。
肾功能不全: 通常无需剂量调整，因为肝脏消除为主导。这是相比地高辛最重要的优点。肝功能不全: 严重功能障碍时谨慎，根据血药浓度控制减少剂量。
老年患者: 初始剂量减半，缓慢滴定，更早更频繁的血药浓度控制，因为合并症和合并用药常见。
不良反应
血药浓度在治疗范围内: 恶心、食欲不振、疲劳、头痛、视觉障碍，特别是色觉异常呈黄色或绿色调。
毒性时 (血药浓度超过30纳克/毫升): 呕吐、腹泻、明显的视觉障碍、意识混乱、幻觉、眩晕。
心脏毒性: 心动过缓、各度房室阻滞、伴房室阻滞的室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速包括双向心动过速和心室颤动。严重高钾血症伴随急性毒性。
解毒剂: 对于危及生命的Digitoxin或地高辛中毒，给予特异性Fab片段 (洋地黄抗毒素) 已确立。它们结合糖苷并导致快速失活。剂量计算基于血浆浓度和大致摄入量。
长半衰期: Digitoxin毒性消退缓慢，有时需数周。需要重症监护。
相互作用
- 利尿剂 (袢利尿剂、噻嗪类): 低钾血症和低镁血症增加毒性倾向，电解质控制和补充很重要。
- 钙拮抗剂 (维拉帕米、地尔硫卓): 血药浓度升高和加性心动过缓。
- β受体阻滞剂: 额外的频率降低和房室传导延迟，联合使用可能但需仔细监测。
- 抗心律不齐药物 如胺碘酮、普罗帕酮和氟卡尼: 血药浓度升高和加性电生理效应。
- 考来烯胺和考来替泊: 抑制肠肝循环，血药浓度下降，可能作用减弱。
- 抗生素 如红霉素、克拉霉素和四环素: 通过改变肠道菌群可能破坏肠肝循环，血药浓度波动可能。
- NSAIDs和ACE抑制剂与利尿剂联合: 肾功能恶化，间接增加血药浓度变化风险。
- 静脉钙 用于糖苷毒性下的高钾血症: 谨慎，因为过快的钙给药可能加强心律不齐。
特殊说明
妊娠: Digitoxin属于在妊娠期使用最悠久的心脏活性物质之列。应用是可能的，特别是在母亲心衰时，需密切监测和血药浓度测量。哺乳期: 进入母乳量少，经咨询后通常可以哺乳。
儿童: 儿科心脏病学应用，按体重的个体给药伴血药浓度测量。
老年患者: 由于合并症和多药治疗，毒性风险升高。低初始剂量和密集的血药浓度监测是必要的。
治疗开始前: 心电图、电解质 (钾、镁、钙)、肾和肝功能检查。如果钾低于3.5毫摩尔/升，首先进行钾平衡，因为钾缺乏可能引发毒性。
监测: 治疗开始后三至四周血药浓度测定，然后个体化。心电图观察频率、传导行为和致心律不齐模式。如有恶心、食欲不振或视觉障碍等临床体征，立即进行血药浓度控制。
生活方式: 患者受益于减少盐分、定期活动在其能力范围内、体重管理和治疗依从性。应避免突然停用，因为反弹现象可能发生。
驾驶能力: 在稳定治疗时通常保留，如有眩晕或视觉障碍则个体化评估。
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常见问题
Digitoxin与地高辛有何区别?
Digitoxin主要通过肝脏代谢，地高辛主要通过肾脏消除。在肾功能受损时，Digitoxin通常是更稳健的选择。Digitoxin的半衰期极长约七天，地高辛仅约1.5天。稳态和对剂量变化的反应在Digitoxin中相应迟缓。
哪些迹象表明糖苷中毒?
恶心、食欲不振、疲劳、意识混乱、新出现的色觉改变视觉障碍、新出现的心律不齐如心动过缓或早搏。在这些症状出现时立即就医进行血药浓度测量、心电图和电解质检查。严重中毒用Fab抗体治疗。
为什么钾在糖苷治疗中如此重要?
糖苷和钾在钠钾ATP酶竞争。当钾低时，毒性效应增强，危险心律不齐的风险升高。利尿剂可降低钾和镁，因此定期电解质检查属于安全治疗。
在Digitoxin治疗下我可以进行体育运动吗?
在其能力范围内的活动是有意义的，是心衰治疗的一部分。非常强烈的运动可能大大增加交感神经张力，在易感患者中促进心律不齐。在心脏病康复中制定的协调训练计划是最安全的选择。
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