Diltiazem: Eficacia en la Hipertensión y la Angina

Diltiazem (nombres comerciales Dilzem, Dilzem retard, Diltahexal y genéricos) es un antagonista del calcio del grupo de las benzotiazepinas. Junto con verapamilo forma el subgrupo de antagonistas del calcio no dihidropiridínicos y combina efectos vasodilatadores y cardiacos. En comparación con verapamilo, el perfil de diltiazem es algo más equilibrado, con reducción moderada de la frecuencia y menor efecto inotrópico negativo. Diltiazem se elige frecuentemente como alternativa más tolerable cuando se desea control de la frecuencia y los bloqueadores beta no son una opción.

Terapéuticamente, diltiazem está establecido en el tratamiento de la hipertensión arterial, angina de pecho incluyendo la angina vasospástica de Prinzmetal, y en el control de la frecuencia en la fibrilación auricular y aleteo auricular. Diltiazem también juega un papel en las taquicardias supraventriculares. Debido a la inhibición de CYP3A4 existen interacciones relevantes que deben examinarse cuidadosamente en la práctica.

Mecanismo de acción

Diltiazem bloquea los canales de calcio tipo L dependientes de voltaje, principalmente en la musculatura vascular lisa y en el corazón. En el lecho vascular dilata principalmente arterias coronarias y periféricas, lo que lleva a una disminución de la resistencia periférica y una mejora de la perfusión coronaria. En el corazón, diltiazem reduce la conducción de excitación en el nodo AV, por lo que disminuye la frecuencia cardiaca y pueden interrumpirse las taquicardias de reentrada supraventriculares.

En comparación con verapamilo, el efecto inotrópico negativo es algo menor, por lo que diltiazem se tolera mejor en pacientes con función de bombeo límite. En la insuficiencia cardiaca manifiesta con fracción de eyección ventricular izquierda reducida sigue siendo contraindicado.

Farmacocinéticamente, diltiazem está sujeto a un pronunciado efecto de primer paso, la biodisponibilidad oral es de aproximadamente el 40 por ciento. La vida media es de alrededor de 3 a 4 horas, las formulaciones retardadas permiten la administración una o dos veces al día. El metabolismo es predominantemente hepático a través de CYP3A4 en varios metabolitos activos. Diltiazem inhibe CYP3A4 y P-glucoproteína, lo que explica las interacciones.

Indicaciones

• Hipertensión arterial como monoterapia o terapia combinada, especialmente cuando se desea control simultáneo moderado de la frecuencia
• Angina de pecho estable incluyendo angina vasospástica (angina de Prinzmetal)
• Fibrilación auricular y aleteo auricular para control de la frecuencia en pacientes con función sistólica de bombeo preservada
• Taquicardias supraventriculares, por vía intravenosa en tratamiento agudo, por vía oral en profilaxis de recaída
• Profilaxis de migraña fuera de ficha técnica, menos bien documentada que verapamilo en cefalea en racimos
• Fisura anal, tópica como pomada al 2 por ciento en aplicación especializada

Al igual que con verapamilo, diltiazem no es la primera opción en insuficiencia cardiaca con función ventricular izquierda reducida y en fibrilación auricular con conducción preexcitada en el contexto del síndrome de Wolff Parkinson White.

Dosificación y administración

Hipertensión y angina, por vía oral: 60 mg tres veces al día o 90 a 180 mg retardado una o dos veces al día. Aumento posible hasta 360 mg al día.

Control de la frecuencia en fibrilación auricular, por vía oral: 180 a 360 mg al día.

Taquicardia supraventricular aguda, intravenosa: dosis inicial 0,25 mg por kg de peso corporal durante 2 minutos, si es necesario repetir con 0,35 mg por kg después de 15 minutos, seguido de infusión continua de 5 a 15 mg por hora según objetivo de frecuencia. El monitoreo con EKG es obligatorio.

Tópico para fisura anal: pomada al 2 por ciento aplicada dos veces al día alrededor del ano, generalmente durante seis a ocho semanas. Tolerabilidad mejorada en comparación con pomada de trinitrato de glicerol debido a menos dolores de cabeza.

Insuficiencia renal: generalmente sin ajuste de dosis, debido a eliminación hepática. Insuficiencia hepática: reducción de dosis en caso de restricción moderada. Pacientes ancianos: dosis inicial más baja, titulación lenta.

Administración: con o sin comidas. No dividir formulaciones retardadas, ya que la liberación controlada del fármaco se vería afectada. Evitar pomelo y jugo de pomelo.

Efectos adversos

Frecuentes: dolores de cabeza, mareos, edema de tobillos, enrojecimiento de la piel, náuseas, fatiga, estreñimiento (menos frecuente que con verapamilo).

Ocasionales: bradicardia, bloqueo AV de primer o segundo grado, hipotensión, trastornos del sueño, hiperplasia gingival, erupción cutánea, prurito.

Raros, pero relevantes: descompensación cardiaca en pacientes con función de bombeo límite, bloqueo AV grave o asistolia especialmente en combinación con bloqueadores beta, reacciones alérgicas en la piel incluyendo síndrome de Stevens Johnson (muy raro).

En administración intravenosa: hipotensión, bradicardia y asistolia posibles, requisito previo de equipo de emergencia con cloruro de calcio, atropina y marcapasos.

Aplicación tópica: generalmente bien tolerada, irritación local de la piel posible, efectos sistémicos raros y generalmente leves.

Interacciones

• Bloqueadores beta: bradicardia aditiva e inotropia negativa, bloqueo AV posible, examinar críticamente la combinación, no se recomienda por vía intravenosa.
• Digoxina: diltiazem aumenta los niveles de digoxina, se requiere medición de niveles y ajuste de dosis.
• Otros antiarrítmicos (amiodarona, flecainida, sotalol): bradicardia aditiva y efectos QT.
• Estatinas (simvastatina, atorvastatina, lovastatina): aumento de niveles por inhibición de CYP3A4, riesgo de miopatía y rabdomiolisis, alternativa: pravastatina o rosuvastatina.
• Anticoagulantes orales directos (apixabán, rivaroxabán, edoxabán, dabigatrán): aumento de niveles a través de CYP3A4 y P-glucoproteína, riesgo de hemorragia, considerar ajuste de dosis.
• Inmunodepresores (ciclosporina, tacrolimús, sirolimús): niveles elevados, monitoreo de fármacos terapéuticos.
• Carbamazepina, fenitoína: aumento de niveles y síntomas neurotóxicos posibles.
• Inhibidores e inductores de CYP3A4: cambian significativamente los niveles de diltiazem, ajuste necesario.
• Jugo de pomelo: aumento de niveles, evitar.

Notas especiales

Embarazo: datos limitados, en el embarazo están establecidos metildopa, nifedipina retardada y labetalol. Diltiazem solo con indicación clara y después de consulta individual. Lactancia: paso a la leche materna, generalmente no se recomienda amamantar durante la terapia.

Niños: datos limitados, en cardiología pediátrica solo en centros especializados.

Pacientes ancianos: precaución por bradicardia, hipotensión y estreñimiento. Dosis inicial baja, medición regular de presión arterial y frecuencia cardiaca.

Antes de comenzar el tratamiento: EKG con evaluación del ritmo sinusal, conducción AV e intervalo QT. En pacientes con bloqueo AV sin marcapasos, síndrome del nodo sinusal, insuficiencia cardiaca manifiesta o síndrome de Wolff Parkinson White con fibrilación auricular, diltiazem está contraindicado.

Operaciones y anestesia: información preoperatoria al equipo de anestesia. La interrupción repentina de la terapia con diltiazem debe evitarse en la enfermedad cardiaca preexistente, ya que existe riesgo de efecto rebote.

Capacidad para conducir: mareos e hipotensión posibles durante la fase de titulación, generalmente preservados en estado estable.

Estilo de vida: medidas de estilo de vida como reducción de sal, ejercicio regular, gestión del peso y abandono del tabaquismo complementan la terapia farmacológica y pueden ayudar a reducir la dosis a largo plazo.

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Preguntas frecuentes

Fuentes

• Gelbe Liste, Perfil del fármaco diltiazem
• BfArM, Instituto Federal Alemán para Medicamentos y Productos Médicos
• AWMF, Directrices sobre Hipertensión y Fibrilación Auricular
• European Society of Cardiology, directrices cardiológicas