地尔硫卓：高血压和心绞痛的作用
地尔硫卓（商品名Dilzem、Dilzem retard、Diltahexal及仿制药）是来自苯并噻嗪类的钙通道阻滞剂。它与维拉帕米一起形成非二氢吡啶钙通道阻滞剂的亚组，兼具血管舒张和心脏作用。与维拉帕米相比，地尔硫卓的药物学特征更加均衡，具有适度的频率降低和较少的负性肌力作用。当需要频率控制且β受体阻滞剂不适用时，地尔硫卓经常被选择作为更耐受的替代药物。
从治疗学角度看，地尔硫卓在高血压、心绞痛（包括血管痉挛性Prinzmetal心绞痛）的治疗，以及心房颤动和心房扑动的频率控制中已得到确立。地尔硫卓在室上性心动过速中也发挥作用。由于CYP3A4抑制，存在相关的药物相互作用，在实践中必须仔细评估。
作用机制
地尔硫卓阻断电压依赖的L型钙通道，主要在血管平滑肌和心脏中。在血管床中，它主要扩张冠状动脉和外周动脉，导致外周阻力下降和冠状动脉灌注改善。在心脏中，地尔硫卓减少房室结中的兴奋传导，从而降低心率，可以中断室上性折返性心动过速。
与维拉帕米相比，负性肌力作用略有减少，因此地尔硫卓在具有边界泵功能患者中耐受性稍好。在明显的心力衰竭伴左室射血分数降低的情况下，它仍被禁用。
从药代动力学角度看，地尔硫卓经历明显的首过效应，口服生物利用度约40%。半衰期约为3至4小时，缓释剂型允许一日一次或两次给药。代谢主要通过肝脏CYP3A4进行，产生多种活性代谢产物。地尔硫卓本身抑制CYP3A4和P糖蛋白，这解释了药物相互作用。
应用领域
- 动脉高血压作为单药或联合治疗，尤其是在同时需要适度频率控制时
- 稳定性心绞痛包括血管痉挛性心绞痛（Prinzmetal心绞痛）
- 心房颤动和心房扑动用于频率控制，针对保留收缩泵功能的患者
- 室上性心动过速，静脉给予用于急性治疗，口服用于复发预防
- 偏头痛预防非适应症外用，对丛集性头痛的证据不如维拉帕米充分
- 肛裂，局部2%软膏在专科应用中
与维拉帕米一样，地尔硫卓不是左室射血分数降低的心力衰竭患者的一线选择，也不是Wolff Parkinson White综合征框架内具有预激传导的心房颤动患者的一线选择。
剂量和用法
高血压和心绞痛，口服：60毫克一日三次，或90至180毫克缓释剂一日一至二次。可增加至一日360毫克。
心房颤动频率控制，口服：一日180至360毫克。
急性室上性心动过速，静脉给予：初始剂量0.25毫克/千克体重，给药时间2分钟，如需要，15分钟后以0.35毫克/千克重复给药，随后根据频率目标进行5至15毫克/小时的连续输注。心电图监测是必须的。
局部用于肛裂：2%软膏一日两次应用于肛周，通常持续6至8周。与硝酸甘油软膏相比耐受性改善，因为头痛较少。
肾功能不全：通常无需调整剂量，因为是肝脏代谢。肝功能不全：中度受损时需要减少剂量。老年患者：较低的起始剂量，缓慢滴定。
给药：可与或不与食物一起服用。缓释制剂不可分割，因为这样会影响控制释放。避免葡萄柚和葡萄柚汁。
不良反应
常见：头痛、眩晕、踝部水肿、皮肤潮红、恶心、疲劳、便秘（少于维拉帕米）。
偶见：心动过缓、一度或二度房室传导阻滞、低血压、睡眠障碍、牙龈增生、皮疹、瘙痒。
罕见但相关：泵功能边界患者的心脏代偿失全，严重房室传导阻滞或心脏停搏，尤其是与β受体阻滞剂联合使用时，过敏性皮肤反应包括Stevens Johnson综合征（极罕见）。
静脉给予时：可能发生低血压、心动过缓和心脏停搏，应备有氯化钙、阿托品和起搏器。
局部应用：通常耐受性好，可能有局部皮肤刺激，全身作用罕见且通常轻微。
药物相互作用
- β受体阻滞剂：心动过缓和负性肌力的叠加作用，可能发生房室传导阻滞，需严格评估联合应用，静脉给予不推荐。
- 地高辛：地尔硫卓升高地高辛水平，需要测定血药浓度和调整剂量。
- 其他抗心律不齐药（胺碘酮、氟卡尼、索他洛尔）：心动过缓和QT效应的叠加作用。
- 他汀类（辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀）：通过CYP3A4抑制升高血药浓度，肌病和横纹肌溶解症风险，可选择普伐他汀或罗苏伐他汀。
- 直接口服抗凝剂（阿匹沙班、利伐沙班、依度沙班、达比加群）：通过CYP3A4和P糖蛋白升高血药浓度，出血风险，注意剂量调整。
- 免疫抑制剂（环孢素、他克莫司、西罗莫司）：升高血药浓度，进行治疗药物监测。
- 卡马西平、苯妥英：可能升高血药浓度和神经毒性症状。
- CYP3A4抑制剂和诱导剂：明显改变地尔硫卓血药浓度，需要调整。
- 葡萄柚汁：升高血药浓度，应避免。
特殊注意事项
妊娠：数据有限，妊娠期间已确立的药物为甲基多巴、硝苯地平缓释剂和拉贝洛尔。地尔硫卓仅在明确指征和个体咨询后使用。哺乳期：转移至母乳，通常不推荐治疗期间哺乳。
儿童：数据有限，在儿科心脏学中仅在专科中心应用。
老年患者：因心动过缓、低血压和便秘而需谨慎。低起始剂量，定期血压和心率测量。
治疗开始前：进行心电图，评估窦性节律、房室传导和QT间期。在无起搏器的房室传导阻滞患者、窦房结综合征、明显心力衰竭或伴心房颤动的Wolff Parkinson White综合征患者中，地尔硫卓被禁用。
手术和麻醉：向麻醉团队进行术前信息告知。在有心脏既往病史的患者中，应尽可能避免突然停止地尔硫卓治疗，因为存在反跳效应风险。
驾驶能力：在给药调整阶段可能发生眩晕和低血压，在稳定状态下通常保持。
生活方式：减盐、定期运动、体重管理和戒烟等生活方式措施补充药物治疗，长期可帮助降低剂量。
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常见问题
地尔硫卓与维拉帕米有何区别？
两者都是非二氢吡啶钙通道阻滞剂。地尔硫卓在血管舒张和频率降低之间的作用更加均衡，便秘较少，负性肌力作用也较少。哪种有效成分更合适取决于合并症、频率目标和耐受性。
地尔硫卓对肛裂有帮助吗？
有帮助。2%地尔硫卓软膏放松内括约肌，促进慢性肛裂愈合。与硝酸甘油软膏相比，它通常更受欢迎，因为引起的头痛较少。治疗持续时间通常为6至8周。
我可以将地尔硫卓与β受体阻滞剂联合使用吗？
可以联合使用，但需要严格评估。它可能导致严重的心动过缓、房室传导阻滞和心脏代偿失全。如果联合应用指征明确，应在医生监督下以低剂量开始，进行定期心电图检查和密切的临床观察。在紧急情况下，可使用氯化钙和阿托品。
在地尔硫卓治疗期间特别需要注意哪些药物？
他汀类、钙调神经磷酸酶抑制剂、直接口服抗凝剂和某些抗癫痫药对地尔硫卓的CYP3A4抑制作用敏感。进行治疗时，医生或药剂师应检查整个药物，包括膳食补充剂，是否存在相互作用，然后再添加新的物质。
参考资源
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