Verapamil: Wirkung bei Hypertonie und Arrhythmien

Verapamil (Handelsnamen Isoptin, Verahexal, Falicard sowie Generika) ist ein Calcium Antagonist aus der Gruppe der Phenylalkylamine. Anders als die Dihydropyridine wirkt Verapamil sowohl an der glatten Gefäßmuskulatur als auch direkt am Herzen, mit Hemmung der Erregungsleitung im Sinusknoten und im AV Knoten. Daraus ergibt sich ein doppeltes Wirkprofil: Blutdrucksenkung und Frequenzkontrolle in einer Substanz. Verapamil ist seit den 1960er Jahren verfügbar und in mehreren Indikationen etabliert.

Im klinischen Alltag wird Verapamil vor allem bei supraventrikulären Tachyarrhythmien, in der Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern, bei Angina pectoris und in der Migräneprophylaxe eingesetzt. Bei klassischer arterieller Hypertonie ohne Begleitindikation steht Verapamil nicht in der ersten Linie, weil Dihydropyridine wie Amlodipin in der reinen Drucksenkung gleichwertig oder besser sind und keine Verstopfung verursachen. Wer Verapamil verschreibt, sollte das Wechselwirkungsspektrum sehr genau kennen, weil Verapamil ein starker Hemmer von CYP3A4 und P Glykoprotein ist.

Wirkmechanismus

Verapamil blockiert spannungsabhängige L Typ Calciumkanäle. An der glatten Gefäßmuskulatur reduziert dies den Calciumeinstrom, was eine Vasodilatation und damit eine Senkung des peripheren Widerstands bewirkt. Im Vergleich zu Dihydropyridinen ist die vasodilatatorische Wirkung schwächer ausgeprägt, dafür wirkt Verapamil deutlich am Herzen.

Am Sinusknoten und AV Knoten verlangsamt Verapamil die Erregungsbildung und Leitung. Das senkt die Herzfrequenz und unterbricht supraventrikuläre Reentry Tachykardien. Am Arbeitsmyokard reduziert Verapamil zusätzlich die Kontraktilität (negativ inotrope Wirkung), was bei eingeschränkter Pumpfunktion ein Risiko darstellt. Diese Eigenschaften erklären, warum Verapamil bei Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Funktion (HFrEF) kontraindiziert ist.

Die orale Bioverfügbarkeit ist mit etwa 10 bis 20 Prozent gering, da Verapamil einem ausgeprägten First Pass Effekt unterliegt. Die Halbwertszeit liegt bei 3 bis 7 Stunden, retardierte Formulierungen ermöglichen die einmal tägliche Anwendung. Der Abbau erfolgt überwiegend hepatisch über CYP3A4. Verapamil selbst hemmt CYP3A4 und P Glykoprotein, was zahlreiche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten erklärt.

Anwendungsgebiete

• Supraventrikuläre Tachykardien einschließlich AV Knoten Reentry Tachykardie, intravenös zur Konversion und oral in der Rezidivprophylaxe
• Vorhofflimmern und Vorhofflattern zur Frequenzkontrolle, vor allem bei Patienten mit erhaltener systolischer Pumpfunktion und ohne Wolff Parkinson White Syndrom
• Stabile Angina pectoris einschließlich vasospastischer Prinzmetal Angina
• Arterielle Hypertonie als Add on, vor allem wenn gleichzeitig eine Frequenzkontrolle erwünscht ist
• Migräneprophylaxe, insbesondere bei Cluster Kopfschmerz, in der spezialisierten Neurologie
• Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, in spezialisierten Settings zur Symptomkontrolle

Verapamil ist nicht erste Wahl bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurfleistung und beim Vorhofflimmern mit präexzitierter Leitung (WPW), weil hier eine paradoxe Beschleunigung über akzessorische Bahnen droht.

Dosierung und Einnahme

Hypertonie und Angina, oral: 240 mg pro Tag in einer Retardform morgens, alternativ 120 mg zwei mal täglich als unretardierte Tablette. Steigerung bis 360 oder 480 mg pro Tag möglich.

Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern, oral: 240 bis 360 mg pro Tag.

Akute supraventrikuläre Tachykardie, intravenös: 5 mg langsam über 2 Minuten, gegebenenfalls Wiederholung mit 5 bis 10 mg nach 10 bis 30 Minuten. Vor Anwendung Vagusmanöver versuchen, EKG Monitoring obligat. Adenosin ist häufig die schnellere Alternative.

Migräneprophylaxe und Clusterkopfschmerz: Beginn mit 80 mg drei mal täglich, langsame Steigerung. Manche Patienten benötigen Dosen bis 720 mg pro Tag, EKG Kontrollen sind dann verbindlich.

Niereninsuffizienz: in der Regel keine Dosisanpassung, weil hepatische Elimination. Leberinsuffizienz: Dosisreduktion erforderlich, weil Halbwertszeit verlängert. Ältere Patienten: niedrigere Startdosis, EKG vor Therapie und im Verlauf.

Einnahme: mit Wasser, mit oder ohne Mahlzeit. Grapefruitsaft meiden, weil er CYP3A4 hemmt und Spiegel erhöht. Retardformulierungen nicht teilen oder zerkauen.

Nebenwirkungen

Sehr häufig: Verstopfung, Schwindel, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Knöchelödeme.

Häufig: Hypotonie, Bradykardie, Übelkeit, Hautrötung, Übelkeit, allgemeine Schwäche.

Gelegentlich bis selten: AV Block, kardiale Dekompensation bei Patienten mit eingeschränkter Pumpfunktion, Bronchospasmus, Gynäkomastie, Hyperprolaktinämie, Anstieg der Leberenzyme, Gingivahyperplasie.

Bei intravenöser Anwendung: ausgeprägter Blutdruckabfall, Asystolie bei Bolusgabe, Notfallbereitschaft mit Calciumchlorid, Atropin und gegebenenfalls Schrittmacher.

Verstopfung ist die typische und häufig limitierende Nebenwirkung. Ballaststoffreiche Ernährung, ausreichend Trinken und gegebenenfalls leichte Laxanzien helfen.

Wechselwirkungen

• Beta Blocker: additive Bradykardie und negative Inotropie, AV Block, Asystolie möglich, Kombination kritisch prüfen, intravenös meiden.
• Digoxin: Verapamil erhöht Digoxinspiegel um 50 bis 75 Prozent, Dosisreduktion und Spiegelkontrolle erforderlich.
• Andere Antiarrhythmika (Amiodaron, Flecainid, Sotalol): additive Effekte mit Bradykardie und Leitungsverzögerung.
• Statine (Simvastatin, Atorvastatin, Lovastatin): Verapamil hemmt CYP3A4, Statin Spiegel steigen, Risiko Myopathie und Rhabdomyolyse, Dosis begrenzen oder auf Pravastatin oder Rosuvastatin ausweichen.
• Direkt wirkende orale Antikoagulantien (Dabigatran, Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban): Verapamil hemmt P Glykoprotein, Spiegel steigen, Blutungsrisiko, Dosisanpassung beachten.
• Immunsuppressiva (Ciclosporin, Tacrolimus, Sirolimus): Spiegelerhöhung, regelmäßige Therapeutic Drug Monitoring.
• Carbamazepin, Phenytoin: erhöhte Spiegel, neurotoxische Symptome möglich.
• Grapefruitsaft: CYP3A4 Hemmung, Verapamilspiegel steigen.
• CYP3A4 Induktoren (Rifampicin, Carbamazepin, Johanniskraut): Verapamilspiegel sinken, Wirkverlust möglich.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Verapamil zählt zu den am besten untersuchten Antiarrhythmika in der Schwangerschaft. Bei Bedarf, etwa zur Frequenzkontrolle, kann es eingesetzt werden, idealerweise nach individueller Beratung in der Klinik. Stillzeit: Übergang in die Muttermilch in geringer Menge, Stillen unter Therapie meist möglich.

Kinder: in der Pädiatrie etabliert, vor allem bei supraventrikulären Tachykardien. Bei Säuglingen unter einem Jahr ist intravenöse Gabe wegen Risiko schwerer Bradykardien kontraindiziert.

Ältere Patienten: Vorsicht wegen Bradykardie, Hypotonie und Verstopfung. Niedrige Startdosis, Komedikation mit Beta Blockern eng überwachen.

Vor Therapiebeginn: EKG mit Beurteilung von Sinusrhythmus, Frequenz, AV Leitung. Bei Vorhofflimmern mit Präexzitation, manifestem AV Block oder Sinusknotensyndrom ohne Schrittmacher ist Verapamil kontraindiziert.

Notfallaspekt: bei Verapamilintoxikation drohen schwere Bradykardie, AV Block und Hypotonie. Therapie mit Calciumchlorid, Atropin, hochdosiertem Insulin Glucose und gegebenenfalls Schrittmacher.

Verkehrstüchtigkeit: in der Eindosierungsphase Schwindel und Hypotonie möglich. Im stabilen Zustand meist erhalten, individuelle Beurteilung sinnvoll.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Verapamil Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Leitlinien zu Hypertonie, Vorhofflimmern und Cluster Kopfschmerz
• European Society of Cardiology, kardiologische Leitlinien