Difenhidramina
Antihistamínico clásico como hipnótico y en las alergias
Difenhidramina es uno de los antihistamínicos más antiguos, desarrollado en los años cuarenta. En Alemania, el principio activo se dispensa sin receta en cápsulas y comprimidos como hipnótico (Vivinox, Betadorm, Hoggar Night, Emesan), así como en preparados combinados frente al resfriado y al mareo por movimiento. La sustancia pertenece a la clase de las etanolaminas y está químicamente emparentada con clemastina.
Aunque difenhidramina se dispensa sin receta, desde el punto de vista farmacológico es un principio activo con un perfil considerable de efectos adversos. El componente sedante es intenso y coexisten efectos anticolinérgicos, antieméticos y, en parte, anestésicos locales. En muchos países, difenhidramina figura en las listas de medicamentos potencialmente inadecuados para pacientes ancianos, porque el riesgo de confusión, caídas y delirio es elevado. Con indicación correcta y uso limitado en el tiempo, el principio activo puede resultar útil.
Mecanismo de acción
Difenhidramina bloquea de forma competitiva los receptores H1 de histamina y evita el efecto de la histamina sobre los vasos, sobre la musculatura lisa y sobre las fibras nerviosas periféricas. La acción periférica explica el componente antialérgico: disminuyen la vasodilatación, la permeabilidad capilar, el prurito y la formación de habones. Al mismo tiempo, difenhidramina atraviesa la barrera hematoencefálica y bloquea los receptores H1 centrales, lo que produce la sedación acusada que permite emplearla como hipnótico.
Adicionalmente, difenhidramina actúa como antagonista en los receptores muscarínicos de acetilcolina, lo que explica la sequedad bucal, el estreñimiento, la retención urinaria y los trastornos de la acomodación. El componente antiemético a nivel del centro del vómito la hace útil en el mareo por movimiento y en las náuseas leves. A dosis más altas, difenhidramina posee propiedades anestésicas locales y actúa en parte sobre los canales de sodio.
La biodisponibilidad oral se sitúa en torno al 40 a 60 por ciento debido a un marcado efecto de primer paso. La semivida es de 4 a 12 horas, considerablemente más larga en pacientes ancianos. El inicio de acción se produce en 15 a 30 minutos y el efecto sedante se mantiene durante 4 a 8 horas. La metabolización es hepática por CYP2D6 y CYP3A4, y la eliminación de los metabolitos es mayoritariamente renal.
Indicaciones
- Tratamiento a corto plazo de la dificultad para conciliar el sueño y del sueño fragmentado en adultos, generalmente sin receta
- Mareo por movimiento (cinetosis) en preparados combinados o en monoterapia
- Reacciones alérgicas como urticaria, rinitis alérgica, prurito
- Náuseas y vómitos en el embarazo, la quimioterapia o el postoperatorio (generalmente en combinación)
- Efectos adversos extrapiramidales por neurolépticos como tratamiento de urgencia (parenteral), menos habitual en Alemania
- Reacciones alérgicas en niños por prescripción médica
Dosificación y administración
Hipnótico en adultos: 25 a 50 mg por la noche, máximo 100 mg al día. Toma 30 a 60 minutos antes de acostarse con un vaso de agua. Mareo por movimiento: 25 a 50 mg 30 minutos antes de iniciar el viaje; en trayectos largos, repetir cada 4 a 6 horas, máximo 300 mg al día. Reacciones alérgicas: 25 a 50 mg cada 6 a 8 horas.
Pacientes mayores de 65 años: uso solo en casos excepcionales, cuando las alternativas no estén disponibles o no se toleren. Dosis inicial baja de 12,5 a 25 mg, monitorización estrecha. Niños a partir de 2 años: ajuste por peso, 1 a 2 mg por kg, solo previa consulta médica. Por debajo de 2 años no se recomienda su uso por el mayor riesgo de efectos adversos centrales y cardíacos.
Insuficiencia renal: no se precisa ajuste formal en deterioro leve a moderado; en deterioro grave, dosificación prudente. Insuficiencia hepática: en deterioro moderado a grave, reducción de dosis. Duración: la automedicación no debería superar las 2 semanas; ante trastornos del sueño persistentes, solicitar valoración médica.
Efectos adversos
Muy frecuentes y frecuentes: sedación, somnolencia al día siguiente, sequedad bucal, estreñimiento, visión borrosa, molestias miccionales, reducción de la capacidad de reacción, cefalea, hipotensión ortostática.
Ocasionales a raros: reacciones paradójicas (inquietud, insomnio, agresividad, alucinaciones), sobre todo en niños y pacientes ancianos, taquicardia, convulsiones en sobredosis, erupción cutánea, fotosensibilización, alteraciones hematológicas.
Importante: en sobredosis, difenhidramina puede provocar síntomas anticolinérgicos graves (confusión central, alucinaciones, convulsiones, taquicardia, hipertermia) y efectos cardiotóxicos (ensanchamiento del QRS, torsades de pointes). Difenhidramina se encuentra entre las sustancias empleadas con frecuencia en intentos de suicidio; la peligrosidad de la sobredosis suele subestimarse. Ante sospecha de sobredosis, evaluación de urgencias inmediata.
Lista Priscus: difenhidramina figura en la lista alemana Priscus como potencialmente inadecuada para pacientes ancianos. En este grupo de edad está aumentado el riesgo de delirio, caídas y deterioro cognitivo. En pacientes ancianos con trastornos del sueño, deberían preferirse otras opciones.
Interacciones
- Sustancias depresoras del sistema nervioso central (alcohol, benzodiazepinas, opioides, barbitúricos, otros antihistamínicos, neurolépticos): sedación y depresión respiratoria muy aumentadas
- Anticolinérgicos (antidepresivos tricíclicos, biperideno, escopolamina, tolterodina): efectos anticolinérgicos aditivos hasta delirio anticolinérgico
- Inhibidores de la MAO: efectos anticolinérgicos potenciados; evitar la combinación
- Sustancias prolongadoras del QT (amiodarona, sotalol, macrólidos, quinolonas): prolongación del QT aditiva y riesgo de torsades
- Antihipertensivos: hipotensión aumentada
- Sustratos e inhibidores de CYP2D6 (metoprolol, risperidona, fluoxetina): los niveles plasmáticos pueden oscilar
Precauciones especiales
Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida, glaucoma de ángulo estrecho, retención urinaria por hipertrofia prostática, asma bronquial en crisis aguda, porfiria, epilepsia (contraindicación relativa por descenso del umbral convulsivo), niños menores de 2 años, tercer trimestre del embarazo.
Embarazo: en el primer y segundo trimestre, uso posible tras valoración; en el tercer trimestre con cautela por riesgo de síndrome neonatal de abstinencia. En las náuseas del embarazo se emplea ocasionalmente difenhidramina. Lactancia: paso a la leche materna, posible sedación del lactante, puede reducir la producción de leche; no se recomienda lactar durante el tratamiento.
Capacidad para conducir: al día siguiente de la toma suele estar disminuida, sobre todo en combinación con alcohol. Mantener al menos 8 horas de intervalo antes de conducir vehículos o manejar maquinaria. En pacientes ancianos, el deterioro dura más que en los más jóvenes.
Desarrollo de tolerancia: el efecto sedante disminuye con la toma regular en pocos días o semanas. A menudo se produce una escalada de dosis que incrementa los efectos adversos anticolinérgicos sin mejorar la calidad del sueño. Por ello, la automedicación prolongada no resulta razonable.
Monitorización: evaluación clínica de la eficacia a las 2 semanas; si persiste el trastorno del sueño, estudio médico. En pacientes ancianos, documentar la función cognitiva y el riesgo de caídas y considerar alternativas.
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- Clemastina (Tavegil), antihistamínico etanolamínico emparentado
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- Dimenhidrinato, derivado de difenhidramina en el mareo por movimiento
Preguntas frecuentes
¿Es difenhidramina como hipnótico inofensiva por ser sin receta?
No. La disponibilidad sin receta no significa que el principio activo tenga pocos efectos adversos. Difenhidramina presenta un marcado perfil anticolinérgico, puede provocar delirio y caídas en pacientes ancianos y, en sobredosis, genera efectos tóxicos graves. La automedicación no debería superar las 2 semanas; ante trastornos crónicos del sueño es imprescindible la valoración médica.
¿Por qué pierde efecto con el tiempo?
El sistema histaminérgico central se regula a la baja con el bloqueo continuado; se desarrolla tolerancia al efecto sedante. El uso prolongado no mejora el sueño de forma sostenible, pero aumenta los efectos adversos anticolinérgicos. La terapia cognitivo conductual para el insomnio (TCC I) es la opción eficaz a largo plazo.
¿Puedo tomar difenhidramina a edad avanzada?
Se recomienda cautela. La lista Priscus incluye difenhidramina como medicamento potencialmente inadecuado para pacientes ancianos por el riesgo de delirio, deterioro cognitivo y caídas. En este grupo de edad son preferibles alternativas como la melatonina, los neurolépticos de baja potencia o la terapia cognitivo conductual.
¿Difenhidramina actúa también en reacciones alérgicas?
Sí, difenhidramina es un antihistamínico de primera generación y puede aliviar los síntomas alérgicos. Debido a su marcada sedación, no es la primera elección en la rinitis alérgica ni en la urticaria crónica. Los antihistamínicos modernos no sedantes como cetirizina, loratadina o desloratadina son mejor tolerados y preferibles en el uso cotidiano.
Fuentes
- EMA, Agencia Europea de Medicamentos
- AWMF, guías S3 sobre trastornos del sueño y urticaria
- Gelbe Liste, perfil del principio activo difenhidramina
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
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