Diphénhydramine
Antihistaminique classique comme hypnotique et dans les allergies
La diphénhydramine est l'un des plus anciens antihistaminiques, développée dans les années 1940. En Allemagne, le principe actif est disponible sans ordonnance en gélules et comprimés comme hypnotique (Vivinox, Betadorm, Hoggar Night, Emesan) ainsi que dans des spécialités combinées contre le rhume et le mal des transports. La substance appartient à la classe des éthanolamines et est chimiquement proche de la clémastine.
Bien que la diphénhydramine soit disponible sans ordonnance, elle possède sur le plan pharmacologique un profil d'effets indésirables non négligeable. La composante sédative est marquée, et s'y ajoutent des effets anticholinergiques, antiémétiques et, en partie, anesthésiques locaux. Dans de nombreux pays, la diphénhydramine figure sur la liste des médicaments potentiellement inappropriés chez le sujet âgé, car le risque de confusion, de chute et de delirium y est élevé. En indication correcte et avec une utilisation limitée dans le temps, la substance peut cependant être utile.
Mécanisme d'action
La diphénhydramine bloque de manière compétitive les récepteurs H1 à l'histamine et empêche l'action de l'histamine sur les vaisseaux, la musculature lisse et les fibres nerveuses périphériques. L'action périphérique explique la composante anti allergique : vasodilatation, perméabilité capillaire, prurit et urticaire diminuent. Parallèlement, la diphénhydramine franchit la barrière hémato encéphalique et bloque les récepteurs H1 centraux. Il en résulte la sédation marquée qui rend la substance utilisable comme hypnotique.
La diphénhydramine agit en outre comme antagoniste des récepteurs muscariniques de l'acétylcholine, ce qui explique la sécheresse buccale, la constipation, la rétention urinaire et les troubles de l'accommodation. La composante antiémétique au niveau du centre du vomissement rend la substance utile dans le mal des transports et les nausées légères. À fortes doses, la diphénhydramine possède des propriétés anesthésiques locales et agit en partie sur les canaux sodiques.
La biodisponibilité orale est d'environ 40 à 60 pour cent en raison d'un effet de premier passage marqué. La demi vie est de 4 à 12 heures, nettement plus longue chez le sujet âgé. Le début d'action est obtenu en 15 à 30 minutes, la sédation dure 4 à 8 heures. Le métabolisme est hépatique via les CYP2D6 et CYP3A4, l'élimination des métabolites principalement rénale.
Indications
- Traitement de courte durée des troubles de l'endormissement et du maintien du sommeil chez l'adulte, le plus souvent sans ordonnance
- Mal des transports (cinétose) en association ou en monothérapie
- Réactions allergiques comme urticaire, rhinite allergique, prurit
- Nausées et vomissements liés à la grossesse, à une chimiothérapie ou en post opératoire (le plus souvent en association)
- Effets extrapyramidaux sous neuroleptiques en traitement d'urgence (par voie parentérale), peu usuel en Allemagne
- Réactions allergiques chez l'enfant sur prescription médicale
Posologie et administration
Hypnotique chez l'adulte : 25 à 50 mg au coucher, maximum 100 mg par jour. Prise 30 à 60 minutes avant le coucher avec un verre d'eau. Mal des transports : 25 à 50 mg 30 minutes avant le départ, à répéter toutes les 4 à 6 heures lors de trajets longs, maximum 300 mg par jour. Réactions allergiques : 25 à 50 mg toutes les 6 à 8 heures.
Patients de plus de 65 ans : utilisation uniquement en cas d'alternatives indisponibles ou mal tolérées. Dose initiale faible de 12,5 à 25 mg, surveillance rapprochée. Enfants à partir de 2 ans : posologie adaptée au poids de 1 à 2 mg par kg, uniquement après avis médical. En dessous de 2 ans, l'utilisation n'est pas recommandée en raison d'un risque accru d'effets indésirables centraux et cardiaques.
Insuffisance rénale : pas d'adaptation formelle en cas d'atteinte légère à modérée, posologie prudente en cas d'atteinte sévère. Insuffisance hépatique : réduction de dose en cas d'atteinte modérée à sévère. Durée : l'automédication ne doit pas dépasser 2 semaines ; en cas de trouble du sommeil persistant, une évaluation médicale s'impose.
Effets indésirables
Très fréquents et fréquents : sédation, fatigue le lendemain, sécheresse buccale, constipation, vision trouble, troubles de la miction, diminution de la réactivité, céphalées, hypotension orthostatique.
Peu fréquents à rares : réactions paradoxales (agitation, insomnie, agressivité, hallucinations) notamment chez l'enfant et le sujet âgé, tachycardie, convulsions en cas de surdosage, éruption cutanée, photosensibilisation, anomalies de la numération formule sanguine.
Important : en cas de surdosage, la diphénhydramine peut entraîner des symptômes anticholinergiques graves (confusion centrale, hallucinations, convulsions, tachycardie, hyperthermie) et des effets cardiotoxiques (élargissement du QRS, torsades de pointes). La diphénhydramine fait partie des substances fréquemment utilisées lors de tentatives de suicide, la dangerosité d'un surdosage est souvent sous estimée. En cas de suspicion de surdosage, évaluation médicale d'urgence immédiate.
Liste Priscus : la diphénhydramine figure sur la liste allemande Priscus comme potentiellement inappropriée chez le sujet âgé. Le risque de delirium, de chute et d'altération cognitive est accru dans cette tranche d'âge. Les patients âgés souffrant de troubles du sommeil devraient de préférence recevoir d'autres options.
Interactions
- Substances dépressives du système nerveux central (alcool, benzodiazépines, opioïdes, barbituriques, autres antihistaminiques, neuroleptiques) : sédation et dépression respiratoire fortement majorées
- Anticholinergiques (antidépresseurs tricycliques, bipéridène, scopolamine, toltérodine) : effets anticholinergiques additifs pouvant aller jusqu'au delirium anticholinergique
- Inhibiteurs de la MAO : effets anticholinergiques renforcés, association à éviter
- Substances allongeant le QT (amiodarone, sotalol, macrolides, fluoroquinolones) : allongement du QT additif et risque de torsade de pointes
- Antihypertenseurs : hypotension renforcée
- Substrats et inhibiteurs du CYP2D6 (métoprolol, rispéridone, fluoxétine) : les concentrations plasmatiques peuvent varier
Précautions particulières
Contre indications : hypersensibilité connue, glaucome à angle fermé, rétention urinaire par hypertrophie prostatique, asthme bronchique en crise aiguë, porphyrie, épilepsie (contre indication relative en raison d'un abaissement du seuil épileptogène), enfants de moins de 2 ans, troisième trimestre de la grossesse.
Grossesse : utilisation possible au premier et deuxième trimestre après évaluation, prudence au troisième trimestre en raison du risque de syndrome de sevrage néonatal. La diphénhydramine est occasionnellement utilisée dans les nausées gravidiques. Allaitement : passage dans le lait maternel, possibilité de sédation du nourrisson, diminution possible de la production de lait, allaitement non recommandé sous traitement.
Aptitude à la conduite : fréquemment altérée le lendemain de la prise, en particulier en association avec l'alcool. Respecter au moins 8 heures entre la prise et la conduite d'un véhicule ou l'utilisation de machines. Chez le sujet âgé, l'altération est plus prolongée que chez le sujet jeune.
Développement d'une tolérance : l'effet sédatif diminue en quelques jours à quelques semaines lors d'une prise régulière. Cela conduit souvent à une escalade posologique qui amplifie les effets anticholinergiques sans améliorer la qualité du sommeil. Une automédication au long cours n'est donc pas pertinente.
Surveillance : évaluation clinique de l'efficacité après 2 semaines ; en cas de persistance du trouble du sommeil, évaluation médicale. Chez le sujet âgé, documenter la fonction cognitive et le risque de chute, envisager une alternative.
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Questions fréquentes
La diphénhydramine est elle inoffensive comme hypnotique parce qu'elle est sans ordonnance ?
Non. La disponibilité sans ordonnance ne signifie pas que le principe actif est peu pourvoyeur d'effets indésirables. La diphénhydramine possède un profil anticholinergique marqué, peut provoquer delirium et chutes chez le sujet âgé et comporte des effets toxiques graves en cas de surdosage. Une automédication ne doit pas dépasser 2 semaines ; en cas de troubles du sommeil chroniques, une évaluation médicale est nécessaire.
Pourquoi l'effet s'estompe t il avec le temps ?
Le système histaminergique central se régule à la baisse lors d'un blocage régulier : une tolérance à l'effet sédatif s'installe. La prise au long cours n'améliore pas durablement le sommeil mais accroît les effets anticholinergiques. La thérapie cognitive et comportementale de l'insomnie (TCC I) est l'option efficace sur le long terme.
Puis je prendre de la diphénhydramine en vieillissant ?
Une grande prudence est requise. La liste Priscus classe la diphénhydramine comme médicament potentiellement inapproprié chez le sujet âgé, en raison du risque de delirium, d'altération cognitive et de chute. Des alternatives comme la mélatonine, les neuroleptiques à faible puissance ou la thérapie cognitive et comportementale sont à privilégier dans cette tranche d'âge.
La diphénhydramine agit elle aussi dans les réactions allergiques ?
Oui, la diphénhydramine est un antihistaminique de première génération et peut soulager les symptômes allergiques. En raison de la forte sédation, elle n'est toutefois pas le traitement de première intention dans la rhinite allergique ou l'urticaire chronique. Les antihistaminiques modernes non sédatifs comme la cétirizine, la loratadine ou la desloratadine sont mieux tolérés et à privilégier dans l'usage quotidien.
Sources
- EMA, Agence européenne des médicaments
- AWMF, recommandations S3 troubles du sommeil et urticaire
- Gelbe Liste, profil de la diphénhydramine
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
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