Dithranol: Eficacia en la Psoriasis

Dithranol (también conocido como Cignolina o Antralina, con nombres comerciales Micanol, Psoradexan y formulaciones magistrales de farmacia) es un antipsorásico tópico clásico que se utiliza en dermatología desde hace casi un siglo. En Alemania, Dithranol sigue siendo una opción establecida en la psoriasis en placas, especialmente en clínicas dermatológicas especializadas y en clínicas de día. La sustancia se prescribe en diferentes concentraciones (entre 0,1 y 3 por ciento) como pomada, crema o palo, adaptada individualmente a la piel del paciente.

Comparado con las terapias biológicas modernas como inhibidores de TNF, antagonistas de IL 17 o inhibidores de IL 23, Dithranol es económico, fácilmente controlable y sin efectos sistémicos. Sin embargo, la aplicación es laboriosa y deja coloraciones típicas de la piel. En la terapia moderna de la psoriasis, Dithranol se elige a menudo como opción para placas estables, en terapia pediátrica o en pacientes que desean evitar terapias sistémicas o que no deben recibirlas por razones de seguridad.

Mecanismo de acción

El mecanismo exacto de acción del Dithranol no está completamente aclarado. Se discuten varios efectos paralelos: inhibición de la hiperproliferación epidérmica mediante la reducción de la función mitocondrial en queratinocitos, efecto antiinflamatorio a través de la reducción de la quimiotaxis neutrofílica y citocinas proinflamatorias, así como una inhibición directa de la replicación de ADN en células proliferativas.

Clínicamente, este efecto se manifiesta en una normalización de la diferenciación epidérmica, reducción del descamado característico de las placas y una lenta cicatrización de los focos de psoriasis durante varias semanas. El efecto es lento pero duradero: en el éxito terapéutico a corto plazo (terapia de minutos durante 30 minutos), los primeros cambios visibles son a menudo después de dos a cuatro semanas, una curación completa de las placas después de seis a ocho semanas.

La absorción sistémica a través de la piel es mínima, por lo que los efectos secundarios sistémicos prácticamente no ocurren incluso con aplicación en áreas grandes. El efecto irritante local típico es parte del efecto terapéutico y se utiliza deliberadamente en esquemas apropiados.

Áreas de aplicación

• Psoriasis crónica en placas, especialmente en placas estables y bien delimitadas en el tronco y extremidades
• Psoriasis infantil, porque las terapias sistémicas se usan de manera restrictiva en este grupo de edad
• Psoriasis en el contexto de una clínica de día con terapia de minutos y terapia UV subsecuente
• Adyuvante a otras terapias en placas refractarias al tratamiento, complementario a glucocorticoides, calcipotriol o terapia UV
• Fuera de ficha técnica en alopecia areata en el pasado, hoy en día raro

Dithranol no es apropiado para la aplicación en la cara, membranas mucosas, región genital o áreas intertriginosas, porque la piel delgada allí causa irritación severa. En psoriasis pustulosa, psoriasis aguda inflamatoria o eritrodermia, Dithranol está contraindicado porque empeora el curso.

Dosificación y aplicación

Terapia clásica: Comenzar con concentración baja de 0,1 a 0,25 por ciento, aumentar semanalmente hasta el umbral de irritación. Aplicación una vez al día en las placas, varios horas de tiempo de contacto o durante la noche.

Terapia de minutos (Short Contact Therapy): Aplicar Dithranol 1 a 3 por ciento durante 10 a 30 minutos diarios, luego lavar con agua y jabón suave. Esta variante moderna es más tolerable y la más común en la práctica ambulatoria.

Hospitalización o clínica de día: Combinación con terapia UV según el esquema de Ingram, con aumento diario de la concentración y dosis de UV.

Técnica de aplicación: Solo en las placas mismas, proteger la piel sana circundante con vaselina o pasta de óxido de zinc. Lavar las manos a fondo después de la aplicación, la ropa puede decolorarse (por lo tanto usar ropa vieja). Evitar estrictamente el contacto ocular.

Duración del tratamiento: Generalmente 4 a 8 semanas, con ajuste individual de la concentración según la tolerabilidad cutánea. La terapia de mantenimiento es rara, porque Dithranol se interrumpe en la psoriasis estable.

Insuficiencia renal e insuficiencia hepática: Con aplicación tópica, generalmente no se requiere ajuste.

Efectos secundarios

Muy frecuentes: Enrojecimiento, ardor, irritación en el sitio de aplicación, especialmente en la fase inicial. Decoloración de la piel en rojo oscuro a marrón, que se desvanece lentamente después del final del tratamiento.

Frecuentes: Dermatitis de contacto, picazón, sequedad, decoloración de cabello, uñas, ropa, lencería, muebles y baldosas. Las decoloraciones en piel y uñas son reversibles, en textiles a menudo no.

Ocasionales: Reacciones ampollosas con concentración muy alta, reacciones alérgicas en la piel, empeoramiento de la psoriasis con aumento demasiado rápido de la concentración.

Raros: Irritación grave de la piel con erosiones exudativas, deterioro de la piel sana adyacente, infección bacteriana secundaria.

Nota: El enrojecimiento típico de la piel alrededor del área tratada es parte del principio activo y no es un error de tratamiento. Sin embargo, una irritación demasiado fuerte requiere reducción de concentración o pausa del tratamiento.

Interacciones

• Otros antipsorásicos tópicos como calcipotriol o glucocorticoides: aplicación secuencial posible, la aplicación simultánea en la misma área de piel puede afectar el efecto de ambos. El calcipotriol es inactivado oxidativamente por Dithranol, por lo que la separación temporal es aconsejable.
• Terapia UV: Sinergia deseada en el esquema de Ingram, pero efecto irritante más fuerte. Aumento cuidadoso de la dosis de UV y monitoreo de la piel.
• Retinoides tópicos como Tazaroteno o Adapaleno: irritación cutánea adicional, combinación con precaución.
• Inhibidores tópicos de calcineurina como Tacrolimús, Pimecrolimús: combinación posible, la irritación cutánea puede sumarse.
• Metotrexato o biológicos sistémicos: Sin interacciones directas, porque Dithranol no se absorbe sistémicamente. Aplicación secuencial posible en la planificación del tratamiento.

Indicaciones especiales

Embarazo: Datos limitados. Si hay una indicación clara, es posible a corto plazo en un área pequeña después de una consulta individual. Lactancia: No aplicar en la mama y cerca del pezón, de lo contrario generalmente aceptable.

Niños: Dithranol es una opción establecida en psoriasis infantil a partir de la edad escolar, porque las terapias sistémicas se usan de manera restrictiva en este grupo de edad. El seguimiento médico es aconsejable.

Limpieza de la piel después de la aplicación: Con agua y jabón suave. Las decoloraciones persistentes pueden removerse con soluciones especiales, pero generalmente no se pueden eliminar completamente de inmediato.

Protección del entorno: Usar ropa oscura vieja, cubrir sábanas con protección, limpiar la bañera inmediatamente después de la aplicación, porque de lo contrario las decoloraciones permanecen permanentemente.

Protección ocular: Al aplicar en la cabeza o área de la frente, cubrir los ojos con vaselina y protección. En caso de contacto accidental con los ojos, enjuagar inmediatamente y consultar a un médico.

Estilo de vida en la psoriasis: Fototerapia, manejo del estrés, evitar factores desencadenantes como alcohol, tabaco e infecciones, cuidado de la piel con emolientes ricos en grasas entre períodos de tratamiento, posiblemente apoyo psicológico si hay angustia por placas visibles.

Capacidad de conducción: No afectada por la aplicación tópica.

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Preguntas frecuentes

Fuentes

• Gelbe Liste, Perfil del principio activo Dithranol
• BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Productos Médicos
• AWMF, Directrices para psoriasis vulgar
• Sociedad Dermatológica Alemana