Dithranol: Efficacité dans le psoriasis

Le dithranol (également appelé cignoline ou anthraline, noms commerciaux Micanol, Psoradexan, ainsi que préparations magistrales en pharmacie) est un antipsoriatique topique classique utilisé en dermatologie depuis près d'un siècle. En Allemagne, le dithranol reste une option établie pour le psoriasis en plaques, notamment dans les cliniques dermatologiques spécialisées et les services de jour. La substance est prescrite à différentes concentrations (entre 0,1 et 3 pour cent) sous forme de pommade, crème ou crayon, et adaptée individuellement à la peau du patient.

Comparé aux thérapies biologiques modernes telles que les inhibiteurs de TNF, les antagonistes d'IL 17 ou les inhibiteurs d'IL 23, le dithranol est peu coûteux, bien maîtrisable et sans effets systémiques. L'application est cependant fastidieuse et laisse des décolorations cutanées typiques. Dans la thérapie moderne du psoriasis, le dithranol est souvent choisi comme option pour les plaques stables, en thérapie pédiatrique ou chez les patients qui souhaitent éviter les traitements systémiques ou qui ne peuvent pas les recevoir pour des raisons de sécurité.

Mécanisme d'action

Le mécanisme d'action exact du dithranol n'est pas complètement élucidé. Plusieurs effets parallèles sont discutés: inhibition de l'hyperprolifération épidermique par réduction de la fonction mitochondriale dans les kératinocytes, action anti-inflammatoire par réduction de la chimiotaxie neutrophile et des cytokines pro-inflammatoires, ainsi qu'une inhibition directe de la réplication d'ADN dans les cellules prolifératives.

Cliniquement, cet effet se manifeste par une normalisation de la différenciation épidermique, une réduction de la desquamation caractéristique des plaques et une cicatrisation lente des foyers psoriasiques sur plusieurs semaines. L'action est lente mais durable: avec un succès thérapeutique à court terme (thérapie par contact bref de 30 minutes), les premiers changements visibles apparaissent souvent après deux à quatre semaines, et une cicatrisation complète des plaques après six à huit semaines.

L'absorption systémique cutanée est faible, c'est pourquoi même en cas d'application sur une grande surface, les effets indésirables systémiques sont pratiquement inexistants. L'effet irritant local typique fait partie de l'effet thérapeutique et est exploité intentionnellement dans les schémas appropriés.

Domaines d'application

• Psoriasis chronique en plaques, particulièrement pour les plaques stables et bien délimitées du tronc et des extrémités
• Psoriasis chez l'enfant, car les traitements systémiques sont appliqués de manière restrictive
• Psoriasis en consultation externe avec thérapie par contact bref et photothérapie UV ultérieure
• En association avec d'autres thérapies pour les plaques réfractaires au traitement, en complément des glucocorticoïdes, du calcipotriol ou de la photothérapie UV
• Hors AMM pour l'alopécie areata, autrefois, mais rarement aujourd'hui

Le dithranol ne convient pas pour l'application sur le visage, les muqueuses, la région génitale ou les zones intertrigineuses, car la peau fine de ces zones entraîne des irritations intenses. Le dithranol est contre-indiqué dans le psoriasis pustuleux, le psoriasis acutement inflammatoire ou l'érythrodermie, car il aggrave l'évolution.

Posologie et mode d'emploi

Thérapie classique: Commencer par une faible concentration de 0,1 à 0,25 pour cent, augmentation hebdomadaire jusqu'au seuil d'irritation. Application une fois par jour sur les plaques, plusieurs heures de durée d'action ou pendant la nuit.

Thérapie par contact bref (Short Contact Therapy): Appliquer 1 à 3 pour cent de dithranol pendant 10 à 30 minutes quotidiennement, puis rincer à l'eau et savon doux. Cette variante moderne est mieux tolérée et la plus fréquemment utilisée en pratique ambulatoire.

En hospitalisation ou consultation externe: Combinaison avec photothérapie UV selon le schéma d'Ingram, avec augmentation quotidienne de la concentration et de la dose UV.

Technique d'application: Appliquer uniquement sur les plaques elles-mêmes, protéger la peau saine environnante avec de la vaseline ou de la pâte à l'oxyde de zinc. Laver les mains à fond après application, les vêtements peuvent être décolorés (porter donc des vêtements anciens). Éviter rigoureusement le contact avec les yeux.

Durée du traitement: Généralement 4 à 8 semaines, avec ajustement individuel de la concentration selon la tolérance cutanée. La thérapie d'entretien est rarement utilisée, car le dithranol est interrompu en cas de psoriasis stable.

Insuffisance rénale et insuffisance hépatique: Lors d'une application topique, aucun ajustement n'est généralement nécessaire.

Effets indésirables

Très fréquent: Rougeur cutanée, brûlure, irritation au site d'application, particulièrement en phase initiale. Décoloration cutanée de rouge foncé à brunâtre, qui disparaît lentement après la fin du traitement.

Fréquent: Dermatite de contact, démangeaisons, sécheresse, décoloration des cheveux, des ongles, des vêtements, du linge, des meubles et des carrelages. Les décolorations sur la peau et les ongles sont réversibles, mais souvent irréversibles sur les textiles.

Occasionnel: Réactions bulleuses à très haute concentration, réactions allergiques cutanées, aggravation du psoriasis en cas d'augmentation trop rapide de la concentration.

Rare: Irritation cutanée prononcée avec érosions suintantes, détérioration de la peau saine adjacente, infection bactérienne secondaire.

Remarque: La rougeur cutanée typique autour de la zone traitée fait partie du principe d'action et n'est pas une erreur de traitement. Une irritation trop intense nécessite cependant une réduction de la concentration ou une interruption du traitement.

Interactions

• Autres antipsoriatiques topiques tels que le calcipotriol ou les glucocorticoïdes: application séquentielle possible, l'application simultanée sur la même zone de peau peut affecter l'efficacité des deux. Le calcipotriol est inactivé par oxydation par le dithranol, c'est pourquoi une séparation temporelle est judicieuse.
• Photothérapie UV: synergie souhaitable dans le schéma d'Ingram, mais effet irritant plus prononcé. Augmentation prudente de la dose UV et surveillance cutanée.
• Rétinoïdes topiques tels que le tazaroten ou l'adapalène: irritation cutanée supplémentaire, combinaison avec prudence.
• Inhibiteurs topiques de la calcineurine tels que le tacrolimus, le pimécrolimus: combinaison possible, mais l'irritation cutanée peut s'additionner.
• Méthotrexate ou biologiques systémiques: pas d'interactions directes, car le dithranol n'est pas résorbé systémiquement. Application séquentielle possible dans la planification thérapeutique.

Remarques particulières

Grossesse: Données limitées. Si l'indication est claire, une application brève sur une petite surface est possible après consultation individuelle. Allaitement: Ne pas appliquer sur le sein et près du mamelon, sinon généralement acceptable.

Enfants: Le dithranol est une option établie pour le psoriasis pédiatrique à partir de l'âge scolaire, car les traitements systémiques y sont appliqués de manière restrictive. Un suivi médical est recommandé.

Nettoyage cutané après application: À l'eau et savon doux. Les décolorations tenaces peuvent être éliminées avec des solutions spéciales, mais ne peuvent généralement pas être complètement éliminées immédiatement.

Protection de l'environnement: Porter des vêtements anciens et foncés, couvrir les draps de lit avec un protecteur, nettoyer la baignoire immédiatement après application, sinon les décolorations deviennent permanentes.

Protection des yeux: Lors de l'application sur la tête ou le front, couvrir les yeux avec de la vaseline et un protecteur. En cas de contact accidentel avec les yeux, rincer immédiatement et consulter un médecin.

Mode de vie dans le psoriasis: Photothérapie, gestion du stress, éviter les déclencheurs tels que l'alcool, le tabac et les infections, soins cutanés avec émollients gras entre les périodes de traitement, suivi psychologique si nécessaire en cas de détresse liée aux plaques visibles.

Capacité à conduire: Non affectée par l'application topique.

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Questions fréquemment posées

Sources

• Gelbe Liste, profil de substance Dithranol
• BfArM, Institut fédéral allemand des médicaments et des dispositifs médicaux
• AWMF, Recommandations sur le psoriasis vulgaris
• Société allemande de dermatologie