Dolantin (petidina)
Opioide de reserva, hoy con prescripción prudente
Dolantin es el conocido nombre comercial de la petidina, un opioide sintético de la década de 1930 que en Alemania sigue comercializando Sanofi en forma inyectable y en comprimidos. También existen genéricos. Durante décadas, la petidina fue un analgésico muy extendido en obstetricia, anestesia y terapia del dolor postoperatorio. Con el creciente conocimiento de los riesgos específicos de la sustancia y la disponibilidad de mejores alternativas como piritramida, morfina o fentanilo, su uso ha disminuido claramente.
Los problemas particulares de la petidina residen en el metabolito activo y tóxico norpetidina, en una duración de acción relativamente corta, en un componente serotoninérgico con riesgo de síndrome serotoninérgico y en un efecto proconvulsivante. La OMS y la mayoría de las guías actuales desaconsejan el uso rutinario y recomiendan el principio activo solo en situaciones muy concretas. La petidina está sometida en Alemania a la Ley de Estupefacientes.
Mecanismo de acción
La petidina es un agonista puro del receptor opioide μ y se une además a los receptores κ y δ. Su efecto analgésico equivale aproximadamente a una décima parte de la potencia de la morfina; en administración parenteral, una dosis de 100 mg corresponde a unos 10 a 15 mg de morfina. La sustancia tiene un componente lipofílico pronunciado, lo que explica el rápido inicio de acción en 15 a 30 minutos.
A diferencia de la morfina, la petidina presenta un leve efecto anticolinérgico (taquicardia en lugar de bradicardia, sequedad bucal, trastornos miccionales) e inhibe a nivel central la recaptación de serotonina. De esta segunda propiedad deriva el riesgo de síndrome serotoninérgico, en especial al combinarla con inhibidores de la MAO, ISRS, IRSN, tramadol o linezolid.
El metabolismo se produce principalmente en el hígado hasta norpetidina, un metabolito con una vida media de 14 a 21 horas. La norpetidina es analgésicamente más débil pero neurotóxica. Reduce el umbral convulsivo y puede provocar mioclonías, temblor, inquietud y convulsiones. Son especialmente vulnerables los pacientes con insuficiencia renal, las personas mayores y los pacientes en tratamiento prolongado. Por ello, la petidina no es apta para el tratamiento crónico del dolor.
Indicaciones
- Dolor agudo postoperatorio como dosis única en situaciones especiales, hoy ya no como opción rutinaria
- Analgesia durante el parto por vía parenteral; por depresión respiratoria neonatal y escasa eficacia analgésica, las guías modernas la desplazan a favor de la analgesia epidural o la PCA con remifentanilo
- Temblor postoperatorio intenso (shivering) a dosis baja de 25 mg por vía intravenosa, indicación clásica reconocida hasta hoy
- Analgesia en pancreatitis y cólico biliar históricamente preferida; las guías actuales favorecen piritramida o morfina
- Complemento en la inducción anestésica hoy reemplazada mayoritariamente por opioides más modernos
Dosificación y administración
Adultos por vía parenteral: 25 a 100 mg por vía intramuscular, subcutánea o intravenosa lenta cada 3 a 4 horas. Oral: 50 a 100 mg cada 3 a 4 horas. La dosis total diaria no debe superar los 500 mg por vía parenteral; lo mismo por vía oral. Mantener la duración del tratamiento lo más corta posible, idealmente limitada a tomas puntuales.
Shivering postanestésico: 12,5 a 25 mg por vía intravenosa, en dosis única, suele ser eficaz con rapidez. Niños: a partir del primer año de vida, 0,5 a 1 mg por kg; uso prudente y solo en manos expertas, preferir alternativas modernas.
Insuficiencia renal: por la acumulación de norpetidina, reducción de dosis o cambio a otro opioide; en insuficiencia renal grave, contraindicación. Insuficiencia hepática: es necesaria una reducción de dosis por la ralentización del metabolismo. La administración intravenosa solo bajo vigilancia continua de la circulación y la respiración, con naloxona a mano.
Efectos adversos
Muy frecuentes y frecuentes: náuseas, vómitos, estreñimiento, sedación, depresión respiratoria (dependiente de la dosis), mareo, cefalea, taquicardia, sequedad bucal, trastornos miccionales, liberación de histamina con prurito.
Ocasionales: hipotensión (sobre todo con administración intravenosa rápida), broncoespasmo, confusión, alucinaciones, miosis.
Específicos: intoxicación por norpetidina con mioclonías, temblor, inquietud y convulsiones en dosificación alta o prolongada. Síndrome serotoninérgico al combinar con sustancias serotoninérgicas. Desarrollo de tolerancia, dependencia física y síndrome de abstinencia en tratamiento prolongado.
Obstetricia: depresión respiratoria neonatal en el recién nacido, sobre todo cuando la última dosis se administró entre 1 y 4 horas antes del parto. La disponibilidad de naloxona en el neonato es estándar; con frecuencia se retrasa de forma dirigida o se renuncia a la petidina cuando el parto se aproxima.
Interacciones
- Inhibidores de la MAO (tranilcipromina, moclobemida, selegilina): contraindicación absoluta; se han descrito síndromes serotoninérgicos mortales, intervalo mínimo de 14 días
- ISRS, IRSN, antidepresivos tricíclicos, tramadol, linezolid: mayor riesgo de síndrome serotoninérgico; evitar la combinación o vigilar estrechamente
- Benzodiazepinas, alcohol, otros opioides, barbitúricos: depresión respiratoria y sedación aditivas; con uso concomitante, riesgo considerablemente elevado de paro respiratorio mortal
- Neurolépticos: depresión central reforzada
- Inhibidores del CYP3A4 (ritonavir, itraconazol): aumento de los niveles plasmáticos, efecto prolongado
- Inductores del CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina, fenitoína, hipérico): atenuación del efecto
Precauciones especiales
¿Por qué ya no es rutina? Las guías actuales de la Sociedad Alemana de Anestesia y de la OMS ya no recomiendan la petidina como primera o segunda opción en la terapia del dolor agudo. Los motivos son su farmacocinética desfavorable, el metabolito neurotóxico, el riesgo de síndrome serotoninérgico y la disponibilidad de mejores alternativas como piritramida, morfina, oxicodona e hidromorfona.
Obstetricia: el uso rutinario que antes se hacía de la petidina durante el parto ya no se recomienda. Las alternativas modernas como la analgesia epidural, el remifentanilo en PCA o las técnicas respiratorias son más eficaces y más seguras para madre e hijo.
Tratamiento prolongado: la petidina no es apta para el tratamiento crónico del dolor. La acumulación de norpetidina produce efectos neurotóxicos que pueden desencadenar convulsiones. En el dolor crónico deben preferirse otros opioides.
Embarazo: son posibles las dosis únicas durante el parto, pero valorando frente a los procedimientos modernos. Lactancia: paso a la leche materna, evitar las tomas repetidas en madres lactantes. Capacidad para conducir: no conducir de forma activa durante al menos 24 horas tras una dosis única.
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Preguntas frecuentes
¿Por qué Dolantin ya no es hoy un estándar?
El metabolito norpetidina se acumula con dosis repetidas y puede desencadenar convulsiones. La corta duración analgésica encaja mal con la terapia clínica del dolor, y el riesgo de síndrome serotoninérgico con determinadas combinaciones es alto. Alternativas modernas como piritramida, morfina o fentanilo ofrecen mejor eficacia y un perfil de seguridad más favorable.
¿Cuándo se utiliza hoy la petidina de forma dirigida?
La indicación clásica es el temblor muscular postoperatorio (shivering), que se resuelve con rapidez con 12,5 a 25 mg por vía intravenosa. A esa dosis única baja, los inconvenientes son despreciables. En casos aislados se utiliza también en escalofríos por frío o fiebre durante la quimioterapia.
¿Por qué es tan peligrosa la combinación con antidepresivos?
La petidina inhibe la recaptación de serotonina. En combinación con inhibidores de la MAO, ISRS, IRSN o tramadol puede aparecer un síndrome serotoninérgico con fiebre alta, rigidez muscular, convulsiones y colapso circulatorio. En esta combinación su uso está absolutamente contraindicado o solo es posible bajo la más estricta supervisión.
¿Puedo recibir petidina durante el parto?
Históricamente la petidina era la analgesia estándar en obstetricia; hoy se sustituye cada vez más en las clínicas alemanas por la analgesia epidural o por remifentanilo controlado por la paciente. Cuando se utiliza petidina, la administración se realiza lo más pronto posible en el curso del parto, para evitar la depresión respiratoria del recién nacido.
Fuentes
- EMA, Agencia Europea de Medicamentos
- AWMF, guías sobre terapia aguda perioperatoria del dolor
- Gelbe Liste, perfil del principio activo petidina
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
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