Dolantin (Pethidin)
Opioid der Reserve, heute zurückhaltend verordnet
Dolantin ist der bekannte Handelsname für Pethidin, ein synthetisches Opioid aus den 1930er Jahren, das in Deutschland heute noch von der Firma Sanofi als Injektions und Tablettenform vertrieben wird. Generika existieren ebenfalls. Pethidin war über Jahrzehnte ein weit verbreitetes Analgetikum in der Geburtshilfe, in der Anästhesie und in der postoperativen Schmerztherapie. Mit zunehmendem Wissen über die spezifischen Risiken der Substanz und mit besseren Alternativen wie Piritramid, Morphin oder Fentanyl ist der Einsatz deutlich zurückgegangen.
Die besonderen Probleme von Pethidin liegen im aktiven toxischen Metaboliten Norpethidin, in einer relativ kurzen Wirkdauer, in einer serotonergen Komponente mit Gefahr des Serotoninsyndroms und in einer prokonvulsiven Wirkung. Die WHO und die meisten aktuellen Leitlinien raten von routinemäßigem Einsatz ab und empfehlen den Wirkstoff nur noch in sehr speziellen Situationen. Pethidin unterliegt in Deutschland dem Betäubungsmittelgesetz.
Wirkmechanismus
Pethidin ist ein voller Agonist am μ Opioid Rezeptor und bindet zusätzlich an κ und δ Rezeptoren. Die analgetische Wirkung liegt bei etwa einem Zehntel der Potenz von Morphin, bei parenteraler Gabe entspricht eine Dosis von 100 mg etwa 10 bis 15 mg Morphin. Die Substanz hat eine ausgeprägte lipophile Komponente, was den raschen Wirkeintritt in 15 bis 30 Minuten erklärt.
Im Unterschied zu Morphin besitzt Pethidin eine milde anticholinerge Wirkung (Tachykardie statt Bradykardie, Mundtrockenheit, Miktionsstörungen) und hemmt zentral die Serotonin Wiederaufnahme. Aus dieser zweiten Eigenschaft leitet sich das Risiko eines Serotoninsyndroms ab, besonders bei Kombination mit MAO Hemmern, SSRI, SNRI, Tramadol oder Linezolid.
Der Metabolismus erfolgt hauptsächlich in der Leber zu Norpethidin, einem Metaboliten mit einer Halbwertszeit von 14 bis 21 Stunden. Norpethidin ist analgetisch schwächer, aber neurotoxisch. Er senkt die Krampfschwelle, kann Myoklonien, Tremor, Unruhe und Krampfanfälle auslösen. Besonders gefährdet sind Patienten mit Niereninsuffizienz, ältere Menschen und Patienten unter Dauertherapie. Deshalb ist Pethidin für die chronische Schmerztherapie ungeeignet.
Anwendungsgebiete
- Postoperative akute Schmerzen als Einzelgabe in speziellen Situationen, heute jedoch nicht mehr als Routineoption
- Analgesie unter der Geburt parenteral, wegen neonataler Atemdepression und schlechter analgetischer Wirksamkeit in modernen Leitlinien zunehmend verdrängt zugunsten Periduralanalgesie oder Remifentanil PCA
- Starkes postoperatives Zittern (Shivering) in niedriger Dosis 25 mg intravenös, hier als klassische Indikation bis heute anerkannt
- Analgesie bei Pankreatitis und Gallenkolik historisch bevorzugt, aktuelle Leitlinien favorisieren Piritramid oder Morphin
- Ergänzung bei Narkoseeinleitung heute überwiegend durch modernere Opioide ersetzt
Dosierung und Anwendung
Erwachsene parenteral: 25 bis 100 mg intramuskulär, subkutan oder langsam intravenös alle 3 bis 4 Stunden. Oral: 50 bis 100 mg alle 3 bis 4 Stunden. Tagesgesamtdosis soll 500 mg parenteral nicht überschreiten, ebenso bei oraler Gabe. Dauer der Therapie möglichst kurz halten, idealerweise auf einzelne Gaben begrenzen.
Postanästhetisches Shivering: 12,5 bis 25 mg intravenös, einmalige Gabe, meist prompt wirksam. Kinder: ab dem ersten Lebensjahr 0,5 bis 1 mg pro kg, Einsatz zurückhaltend und nur in erfahrener Hand, moderne Alternativen bevorzugen.
Niereninsuffizienz: wegen Akkumulation von Norpethidin Dosisreduktion oder Wechsel auf ein anderes Opioid, bei schwerer Niereninsuffizienz Kontraindikation. Leberinsuffizienz: Dosisreduktion notwendig, wegen verlangsamten Abbaus. Intravenöse Anwendung nur unter kontinuierlicher Überwachung von Kreislauf und Atmung, Naloxon griffbereit.
Nebenwirkungen
Sehr häufig und häufig: Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Sedierung, Atemdepression (dosisabhängig), Schwindel, Kopfschmerzen, Tachykardie, Mundtrockenheit, Miktionsstörungen, Histaminfreisetzung mit Juckreiz.
Gelegentlich: Hypotonie (besonders bei rascher intravenöser Gabe), Bronchospasmus, Verwirrtheit, Halluzinationen, Miosis.
Spezifisch: Norpethidin Intoxikation mit Myoklonien, Tremor, Unruhe, Krampfanfällen bei hoher oder verlängerter Dosierung. Serotoninsyndrom bei Kombination mit serotonergen Substanzen. Toleranzentwicklung, physische Abhängigkeit und Entzugssyndrom bei Dauertherapie.
Geburtshilfe: Neonatale Atemdepression beim Neugeborenen, besonders wenn die letzte Gabe 1 bis 4 Stunden vor der Geburt erfolgte. Naloxonbereitschaft am Neugeborenen ist Standard, oft gezielte Verzögerung oder Verzicht auf Pethidin bei nahenden Wehen.
Wechselwirkungen
- MAO Hemmer (Tranylcypromin, Moclobemid, Selegilin): absolute Kontraindikation, tödliches Serotoninsyndrom beschrieben, Abstand mindestens 14 Tage
- SSRI, SNRI, Trizyklische Antidepressiva, Tramadol, Linezolid: erhöhtes Serotoninsyndrom Risiko, Kombination meiden oder engmaschig überwachen
- Benzodiazepine, Alkohol, andere Opioide, Barbiturate: additive Atemdepression und Sedierung, bei gleichzeitiger Anwendung erheblich erhöhtes Risiko tödlicher Atemstillstände
- Neuroleptika: verstärkte zentrale Dämpfung
- CYP3A4 Hemmer (Ritonavir, Itraconazol): erhöhte Plasmaspiegel, verlängerte Wirkung
- CYP3A4 Induktoren (Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin, Johanniskraut): Wirkabschwächung
Besondere Hinweise
Warum nicht mehr Routine? Aktuelle Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und der WHO empfehlen Pethidin in der akuten Schmerztherapie nicht mehr als erste oder zweite Wahl. Gründe sind die ungünstige Pharmakokinetik, der neurotoxische Metabolit, das Serotoninsyndrom Risiko und die verfügbaren besseren Alternativen wie Piritramid, Morphin, Oxycodon und Hydromorphon.
Geburtshilfe: Die frühere Routineanwendung von Pethidin unter der Geburt wird heute nicht mehr empfohlen. Moderne Alternativen wie Periduralanalgesie, Remifentanil patientenkontrolliert oder Atemtechniken sind wirksamer und sicherer für Mutter und Kind.
Dauertherapie: Pethidin ist für die chronische Schmerztherapie ungeeignet. Die Akkumulation von Norpethidin führt zu neurotoxischen Effekten, die Krampfanfälle auslösen können. Bei chronischen Schmerzen sind andere Opioide zu bevorzugen.
Schwangerschaft: Einzelgaben in der Geburt möglich, aber mit Abwägung gegenüber modernen Verfahren. Stillzeit: Übergang in die Muttermilch, wiederholte Gaben bei stillenden Müttern vermeiden. Fahrtüchtigkeit: für mindestens 24 Stunden nach Einmalgabe nicht aktiv fahren.
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Häufig gestellte Fragen
Warum ist Dolantin heute nicht mehr Standard?
Der Metabolit Norpethidin akkumuliert bei wiederholter Gabe und kann Krampfanfälle auslösen. Die kurze analgetische Wirkdauer passt schlecht zur klinischen Schmerztherapie, die Gefahr eines Serotoninsyndroms bei Kombinationen ist hoch. Moderne Alternativen wie Piritramid, Morphin oder Fentanyl bieten bessere Wirksamkeit und ein günstigeres Sicherheitsprofil.
Wann wird Pethidin heute noch gezielt eingesetzt?
Die klassische Indikation ist das postoperative Muskelzittern (Shivering), das mit 12,5 bis 25 mg intravenös prompt beseitigt wird. In dieser niedrigen Einmaldosis sind die Nachteile vernachlässigbar. In Einzelfällen wird Pethidin auch bei Kälte oder Fieberschauern unter Chemotherapie genutzt.
Warum ist die Kombination mit Antidepressiva so gefährlich?
Pethidin hemmt die Serotonin Wiederaufnahme. In Kombination mit MAO Hemmern, SSRI, SNRI oder Tramadol kann ein Serotoninsyndrom mit hohem Fieber, Muskelrigidität, Krampfanfällen und Kreislaufkollaps entstehen. Die Anwendung ist in dieser Kombination absolut kontraindiziert oder nur unter strengster Aufsicht möglich.
Darf ich Pethidin unter der Geburt bekommen?
Historisch war Pethidin die Standardanalgesie in der Geburtshilfe, heute wird es in deutschen Kliniken zunehmend durch Periduralanalgesie oder patientenkontrollierte Remifentanil Gaben ersetzt. Wenn Pethidin eingesetzt wird, erfolgt die Gabe möglichst früh im Geburtsverlauf, um eine Atemdepression des Neugeborenen zu vermeiden.
Quellen
- EMA, Europäische Arzneimittel-Agentur
- AWMF, Leitlinien zur akuten perioperativen Schmerztherapie
- Gelbe Liste, Pethidin Wirkstoffprofil
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
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