Dolantin（哌替啶）
现已谨慎使用的后备阿片药
Dolantin 是哌替啶（Pethidin）在德国常见的商品名，其为 20 世纪 30 年代研制的合成阿片药，目前仍由赛诺菲以注射剂与片剂销售，并有仿制药。多年来哌替啶在产科、麻醉及术后镇痛中广泛使用。随着对其特有风险的认识及替代药物（哌腾啶、吗啡、芬太尼）的进步，使用已显著减少。
哌替啶的特别问题在于具活性神经毒性代谢物去甲哌替啶、作用时间较短、具 5 羟色胺成分（易发 5 羟色胺综合征）及促抽搐性。WHO 与多数现行指南已建议不作常规使用，仅保留于特定情境。哌替啶在德国受麻醉药品法管理。
作用机制
哌替啶是 μ 阿片受体全激动剂，并结合 κ 与 δ 受体。镇痛效价约为吗啡的十分之一，肠外 100 毫克相当于吗啡 10 至 15 毫克。其亲脂性明显，使静脉起效较快（15 至 30 分钟）。
与吗啡不同，哌替啶具轻度抗胆碱能作用（心动过速而非过缓、口干、排尿困难），并在中枢抑制 5 羟色胺再摄取。后一特性是其 5 羟色胺综合征风险的基础，与 MAO 抑制剂、SSRI、SNRI、曲马多或利奈唑胺合用尤甚。
主要在肝脏代谢为去甲哌替啶，半衰期 14 至 21 小时。去甲哌替啶镇痛较弱但具神经毒性，降低惊厥阈，可致肌阵挛、震颤、烦躁与抽搐。尤见于肾功能不全、老年及长期用药者。因此哌替啶不适合慢性疼痛治疗。
适应证
- 术后急性疼痛：特定场景下单次给药，已非常规选择
- 产科分娩镇痛：肠外给药，现因新生儿呼吸抑制及镇痛效果不佳，指南倾向硬膜外或瑞芬太尼 PCA
- 术后强烈寒战（Shivering）：静脉 25 毫克小剂量，至今被公认为经典指征
- 胰腺炎与胆绞痛镇痛：历史上偏用，现行指南首选哌腾啶或吗啡
- 麻醉诱导辅助：今多由更新阿片药替代
剂量与用法
成人肠外：每 3 至 4 小时 25 至 100 毫克肌肉、皮下或缓慢静脉注射。口服：每 3 至 4 小时 50 至 100 毫克。日总量肠外不超过 500 毫克，口服同样。疗程尽量短，最好限于单次给药。
麻醉后寒战：静脉 12.5 至 25 毫克单次使用，多迅速有效。儿童：1 岁以上 0.5 至 1 毫克/公斤，谨慎并限于有经验者，优先现代替代药。
肾功能不全：因去甲哌替啶蓄积应减量或换药，重度肾功能不全属禁忌。肝功能不全：因代谢减慢需减量。静脉使用需连续循环与呼吸监测，备好纳洛酮。
不良反应
非常常见及常见：恶心、呕吐、便秘、镇静、呼吸抑制（剂量相关）、头晕、头痛、心动过速、口干、排尿困难、组胺释放致瘙痒。
偶见：低血压（尤其静脉快速给药）、支气管痉挛、意识混乱、幻觉、瞳孔缩小。
特定问题：高剂量或长时间使用下的去甲哌替啶中毒（肌阵挛、震颤、烦躁、抽搐）；与 5 羟色胺能药物合用致 5 羟色胺综合征；长期使用下的耐受、依赖与戒断综合征。
产科：新生儿呼吸抑制，尤其分娩前 1 至 4 小时内给药时。新生儿侧备好纳洛酮为标准，临产前常有意避免或推迟哌替啶。
相互作用
- MAO 抑制剂（反苯环丙胺、吗氯贝胺、司来吉兰）：绝对禁忌，已报告致死性 5 羟色胺综合征，停药至少 14 日后方可使用
- SSRI、SNRI、三环类抗抑郁药、曲马多、利奈唑胺：5 羟色胺综合征风险增加，避免或严密监测
- 苯二氮䓬、酒精、其他阿片、巴比妥：呼吸抑制与镇静叠加，合用大幅增加致死性呼吸停止风险
- 神经安定药：加重中枢抑制
- CYP3A4 抑制剂（利托那韦、伊曲康唑）：血药浓度升高，作用延长
- CYP3A4 诱导剂（利福平、卡马西平、苯妥英、圣约翰草）：药效减弱
特别提示
为何不再常规使用？德国麻醉学会与 WHO 的指南不再推荐哌替啶作为急性镇痛一线或二线。原因包括药代动力学不利、神经毒性代谢物、5 羟色胺综合征风险及现有的更优替代（哌腾啶、吗啡、羟考酮、氢吗啡酮）。
产科：以往分娩中常规使用的哌替啶已不再推荐。现代替代方案（硬膜外、瑞芬太尼 PCA、呼吸技术）对母婴更有效更安全。
长期治疗：哌替啶不适合慢性疼痛。去甲哌替啶蓄积致神经毒性可引发抽搐。慢性疼痛宜选其他阿片药。
妊娠：分娩中单次使用可行，需与现代方案权衡。哺乳：进入乳汁，避免对哺乳期母亲重复给药。驾驶能力：单次使用后至少 24 小时不得驾驶。
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常见问题
Dolantin 为何不再是标准？
代谢物去甲哌替啶在反复给药时蓄积，可诱发抽搐。镇痛时效短不利于临床镇痛，合用时 5 羟色胺综合征风险高。替代药物（哌腾啶、吗啡、芬太尼）在疗效与安全性方面更佳。
今天还用于什么情况？
经典指征是术后寒战：静脉 12.5 至 25 毫克即可迅速缓解。此低剂量的不良反应可忽略。少数用于化疗相关的发冷或寒战。
为何与抗抑郁药合用如此危险？
哌替啶抑制 5 羟色胺再摄取。与 MAOI、SSRI、SNRI 或曲马多合用可致 5 羟色胺综合征，表现为高热、肌强直、抽搐与循环衰竭。与 MAOI 合用绝对禁忌，其他组合需极严密监测。
分娩时可以使用哌替啶吗？
既往是产科标准镇痛，现德国医院多以硬膜外或瑞芬太尼 PCA 替代。如仍使用，则应在分娩早期给药以避免新生儿呼吸抑制。
参考来源
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