Dolantine (péthidine)
Opioïde de réserve, aujourd'hui prescrit avec retenue
Dolantine est le nom commercial bien connu de la péthidine, un opioïde de synthèse des années 1930, toujours commercialisé en Allemagne par Sanofi sous forme injectable et en comprimés. Des génériques existent également. Pendant des décennies, la péthidine a été un analgésique largement utilisé en obstétrique, en anesthésie et en traitement postopératoire. Avec la meilleure connaissance des risques spécifiques de la substance et la disponibilité de meilleures alternatives comme le piritramide, la morphine ou le fentanyl, son usage a nettement diminué.
Les problèmes particuliers de la péthidine résident dans son métabolite actif et toxique, la norpéthidine, dans une durée d'action relativement courte, dans une composante sérotoninergique avec risque de syndrome sérotoninergique et dans un effet proconvulsivant. L'OMS et la plupart des recommandations actuelles déconseillent un usage de routine et n'acceptent la substance que dans des situations très particulières. En Allemagne, la péthidine est soumise à la loi sur les stupéfiants.
Mécanisme d'action
La péthidine est un agoniste complet des récepteurs μ opioïdes et se lie également aux récepteurs κ et δ. Son efficacité analgésique se situe à environ un dixième de la puissance de la morphine ; par voie parentérale, 100 mg équivalent à 10 à 15 mg de morphine. La substance présente une composante lipophile marquée, expliquant son début d'action rapide en 15 à 30 minutes.
Contrairement à la morphine, la péthidine possède un effet anticholinergique léger (tachycardie au lieu de bradycardie, bouche sèche, troubles mictionnels) et inhibe la recapture centrale de la sérotonine. De cette seconde propriété découle le risque de syndrome sérotoninergique, particulièrement en association avec des IMAO, ISRS, IRSN, tramadol ou linézolide.
Le métabolisme est principalement hépatique, avec formation de norpéthidine, métabolite de demi vie de 14 à 21 heures. La norpéthidine est moins analgésique, mais neurotoxique. Elle abaisse le seuil convulsivant et peut déclencher myoclonies, tremblements, agitation et convulsions. Sont particulièrement à risque les insuffisants rénaux, les personnes âgées et les patients en traitement prolongé. La péthidine n'est donc pas adaptée au traitement de la douleur chronique.
Indications
- Douleurs aiguës postopératoires en dose unique dans des situations particulières, ce n'est plus une option de routine
- Analgésie pendant l'accouchement par voie parentérale ; en raison de la dépression respiratoire néonatale et de la faible efficacité analgésique, progressivement supplantée par l'analgésie péridurale ou la PCA au rémifentanil
- Frissons postopératoires (shivering) sévères à faible dose, 25 mg en intraveineux, indication classique encore reconnue
- Analgésie dans la pancréatite et la colique biliaire historiquement préférée, les recommandations actuelles préfèrent le piritramide ou la morphine
- Complément lors de l'induction anesthésique aujourd'hui majoritairement remplacé par des opioïdes plus modernes
Posologie et administration
Adulte par voie parentérale : 25 à 100 mg en intramusculaire, sous cutané ou en intraveineux lent toutes les 3 à 4 heures. Voie orale : 50 à 100 mg toutes les 3 à 4 heures. La dose quotidienne totale ne doit pas dépasser 500 mg en parentéral et de même pour la voie orale. Maintenir la durée de traitement aussi courte que possible, idéalement limitée à des prises ponctuelles.
Shivering post anesthésique : 12,5 à 25 mg en intraveineux en dose unique, le plus souvent rapidement efficace. Enfant : à partir d'un an, 0,5 à 1 mg par kg, usage prudent et réservé aux mains expérimentées, privilégier les alternatives modernes.
Insuffisance rénale : en raison de l'accumulation de norpéthidine, réduction de dose ou changement pour un autre opioïde ; en cas d'insuffisance rénale sévère, contre indication. Insuffisance hépatique : réduction de dose nécessaire en raison du ralentissement de la dégradation. Utilisation intraveineuse uniquement sous monitorage continu de la circulation et de la respiration, naloxone à portée.
Effets indésirables
Très fréquents et fréquents : nausées, vomissements, constipation, sédation, dépression respiratoire (dose dépendante), vertiges, céphalées, tachycardie, bouche sèche, troubles mictionnels, libération d'histamine avec prurit.
Peu fréquents : hypotension (surtout en administration intraveineuse rapide), bronchospasme, confusion, hallucinations, myosis.
Spécifiques : intoxication à la norpéthidine avec myoclonies, tremblements, agitation, convulsions en cas de dose élevée ou prolongée. Syndrome sérotoninergique en association avec des substances sérotoninergiques. Tolérance, dépendance physique et syndrome de sevrage en traitement prolongé.
Obstétrique : dépression respiratoire néonatale chez le nouveau né, surtout si la dernière dose a été administrée 1 à 4 heures avant la naissance. La disponibilité de naloxone chez le nouveau né est standard ; souvent, on retarde volontairement ou on renonce à la péthidine lorsque l'accouchement approche.
Interactions
- IMAO (tranylcypromine, moclobémide, sélégiline) : contre indication absolue, syndrome sérotoninergique fatal décrit, intervalle minimal de 14 jours
- ISRS, IRSN, antidépresseurs tricycliques, tramadol, linézolide : risque accru de syndrome sérotoninergique, éviter l'association ou surveiller étroitement
- Benzodiazépines, alcool, autres opioïdes, barbituriques : dépression respiratoire et sédation additives ; en cas d'administration concomitante, risque considérablement accru d'arrêts respiratoires mortels
- Neuroleptiques : dépression centrale renforcée
- Inhibiteurs du CYP3A4 (ritonavir, itraconazole) : concentrations plasmatiques accrues, effet prolongé
- Inducteurs du CYP3A4 (rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, millepertuis) : atténuation de l'effet
Précautions particulières
Pourquoi plus en routine ? Les recommandations actuelles de la Société allemande d'anesthésie et de l'OMS ne recommandent plus la péthidine en première ni en deuxième ligne dans le traitement de la douleur aiguë. Les raisons sont sa pharmacocinétique défavorable, son métabolite neurotoxique, le risque de syndrome sérotoninergique et la disponibilité d'alternatives meilleures comme le piritramide, la morphine, l'oxycodone et l'hydromorphone.
Obstétrique : l'usage routinier ancien de la péthidine au cours de l'accouchement n'est plus recommandé. Des alternatives modernes comme l'analgésie péridurale, la PCA au rémifentanil ou les techniques respiratoires sont plus efficaces et plus sûres pour la mère et l'enfant.
Traitement prolongé : la péthidine n'est pas adaptée au traitement de la douleur chronique. L'accumulation de norpéthidine entraîne des effets neurotoxiques pouvant déclencher des convulsions. Dans la douleur chronique, préférer d'autres opioïdes.
Grossesse : administrations uniques possibles pendant l'accouchement, mais à mettre en balance avec les procédés modernes. Allaitement : passage dans le lait maternel, éviter les doses répétées chez la mère allaitante. Aptitude à conduire : pas de conduite active pendant au moins 24 heures après une administration unique.
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Questions fréquentes
Pourquoi la Dolantine n'est elle plus un standard aujourd'hui ?
Le métabolite norpéthidine s'accumule lors d'administrations répétées et peut déclencher des convulsions. La courte durée d'action analgésique convient mal au traitement clinique de la douleur ; le risque de syndrome sérotoninergique en cas d'associations est élevé. Des alternatives modernes comme le piritramide, la morphine ou le fentanyl offrent une meilleure efficacité et un profil de sécurité plus favorable.
Quand la péthidine est elle encore utilisée aujourd'hui de façon ciblée ?
L'indication classique est le frisson postopératoire (shivering), rapidement supprimé par 12,5 à 25 mg en intraveineux. À cette faible dose unique, les inconvénients sont négligeables. Dans certains cas, la péthidine est aussi utilisée en cas de frissons liés au froid ou à la fièvre sous chimiothérapie.
Pourquoi l'association avec des antidépresseurs est elle si dangereuse ?
La péthidine inhibe la recapture de la sérotonine. En association avec des IMAO, des ISRS, des IRSN ou du tramadol, un syndrome sérotoninergique avec fièvre élevée, rigidité musculaire, convulsions et collapsus circulatoire peut survenir. L'utilisation dans cette association est absolument contre indiquée ou possible uniquement sous surveillance très étroite.
Puis je recevoir de la péthidine pendant l'accouchement ?
Historiquement, la péthidine était l'analgésie standard en obstétrique ; aujourd'hui, elle est de plus en plus remplacée dans les cliniques allemandes par l'analgésie péridurale ou la PCA au rémifentanil. Lorsque la péthidine est utilisée, l'administration se fait si possible tôt dans le travail pour éviter une dépression respiratoire néonatale.
Sources
- EMA, Agence européenne des médicaments
- AWMF, recommandations sur le traitement aigu périopératoire de la douleur
- Gelbe Liste, profil de la péthidine
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
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