Domperidona
Antagonista periférico D2 de la dopamina en náuseas y retraso del vaciamiento gástrico
La domperidona es un antagonista del receptor D2 de la dopamina con propiedades antieméticas y procinéticas. Janssen comercializó la sustancia en 1978 con el nombre Motilium. En Alemania, Motilium y numerosos genéricos están disponibles en comprimidos y suspensión. La EMA restringió considerablemente su uso en 2014 tras una exhaustiva evaluación del balance beneficio riesgo, al haberse asociado la domperidona con un mayor riesgo de arritmias cardiacas y muerte súbita cardiaca.
La indicación actual se limita al tratamiento a corto plazo de las náuseas y los vómitos en adultos y en niños a partir de los 12 años con un peso corporal mínimo de 35 kg. Todas las demás indicaciones anteriores, como dispepsia crónica, pirosis o estimulación de la lactancia, han dejado de estar autorizadas. La duración máxima del tratamiento es de 1 semana y la dosis diaria se limita a 30 mg. Esta restricción se aplica a todos los preparados orales de domperidona en la Unión Europea.
Mecanismo de acción
La domperidona actúa como antagonista de los receptores D2 de la dopamina con preferencia por los receptores periféricos del tracto gastrointestinal y por la zona gatillo quimiorreceptora situada en el suelo del cuarto ventrículo. La zona gatillo quimiorreceptora se encuentra fuera de la barrera hematoencefálica, por lo que la domperidona puede actuar allí sin penetrar en el sistema nervioso central. Esto evita los efectos adversos extrapiramidales centrales que son típicos con la metoclopramida.
En el tracto gastrointestinal superior la domperidona actúa de forma procinética. La dopamina inhibe habitualmente la liberación de acetilcolina en las neuronas mientéricas, lo que frena la peristalsis. Al bloquear este mecanismo inhibidor aumentan la motilidad del antro gástrico, la coordinación de la motilidad antroduodenal y el vaciamiento gástrico. Sube el tono del esfínter esofágico inferior y se reduce el reflujo.
La semivida es de 7 a 9 horas y la biodisponibilidad oral es de aproximadamente el 15 por ciento debido a un importante metabolismo de primer paso. El metabolismo hepático transcurre predominantemente por CYP3A4 y la eliminación es a partes iguales hepática y renal. Los polimorfismos de CYP3A4 o la medicación concomitante con inhibidores de CYP3A4 pueden elevar los niveles plasmáticos y con ello el riesgo de prolongación del QT.
Indicaciones
- Tratamiento a corto plazo de náuseas y vómitos en adultos y en niños a partir de los 12 años con un peso corporal mínimo de 35 kg
Entre las indicaciones históricas retiradas desde 2014 figuran la dispepsia crónica, la pirosis, el reflujo, la distensión abdominal y la estimulación de la lactancia. En algunos países fuera de Europa se mantienen indicaciones ampliadas, por ejemplo en el tratamiento de la gastroparesia diabética o en pacientes con enfermedad de Parkinson y náuseas secundarias a la terapia dopaminérgica. En Alemania y en la UE el uso se limita estrictamente al tratamiento agudo.
Dosificación y administración
Adultos y adolescentes a partir de los 12 años y 35 kg: 10 mg tres veces al día, 15 a 30 minutos antes de las comidas. En molestias nocturnas puede añadirse una toma de 10 mg por la noche, con un máximo de 30 mg al día. La duración del tratamiento no debe superar los 7 días.
La toma antes de las comidas es importante, porque la biodisponibilidad es mayor con el estómago vacío. Tragar los comprimidos con un vaso de agua; agitar las suspensiones antes de usar. Si la eficacia es insuficiente no debe aumentarse la dosis, sino llevar a cabo una reevaluación médica y, si procede, cambiar a otro antiemético.
Insuficiencia renal: en afectación grave (aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min), 10 mg una o dos veces al día, no tres. Insuficiencia hepática: está contraindicada en afectación moderada a grave, y en afectación leve debe emplearse con precaución. Niños menores de 12 años o con menos de 35 kg: no se utiliza en la UE desde 2014. Pacientes de edad avanzada: uso prudente por el mayor riesgo de prolongación del QT, considerar ECG antes del inicio del tratamiento.
Efectos adversos
Frecuentes: sequedad bucal, cefalea, diarrea, hiperprolactinemia con galactorrea secundaria, ginecomastia, alteraciones del ciclo, trastornos de la función sexual.
Poco frecuentes: ansiedad, somnolencia, nerviosismo, disminución de la libido, exantema, prurito.
Raros: reacciones extrapiramidales (sobre todo con dosis superiores a las recomendadas), convulsiones, agitación, prolongación del QT, torsade de pointes, arritmias ventriculares, muerte súbita cardiaca.
Razón principal de la restricción de 2014: los estudios observacionales y las señales de farmacovigilancia mostraron un mayor riesgo de arritmias cardiacas graves y muerte súbita cardiaca, especialmente en pacientes de edad avanzada, con dosis altas y con inhibición concomitante de CYP3A4. La dosis recomendada más baja y la duración corta del tratamiento reducen este riesgo.
Interacciones
- Medicamentos que prolongan el QT (amiodarona, sotalol, quinidina, macrólidos, quinolonas, antidepresivos, metadona, ondansetrón): prolongación aditiva del QT, evitar la combinación o realizar monitorización estrecha del ECG
- Inhibidores potentes de CYP3A4 (ketoconazol, itraconazol, voriconazol, claritromicina, eritromicina, ritonavir): aumento marcado de los niveles plasmáticos, combinación contraindicada
- Inhibidores moderados de CYP3A4 (fluconazol, amiodarona, diltiazem, verapamilo, zumo de pomelo): uso prudente, elegir la dosis más baja
- Anticolinérgicos: acción antagónica sobre el componente procinético
- Levodopa, apomorfina (terapia de la enfermedad de Parkinson): el bloqueo de los receptores dopaminérgicos periféricos reduce las náuseas causadas por estas sustancias sin anular su efecto antiparkinsoniano central
- Antiácidos, inhibidores de la bomba de protones, bloqueantes H2: pueden alterar teóricamente la absorción, pero la relevancia clínica es escasa
Precauciones especiales
ECG antes del tratamiento: en pacientes de riesgo (mayores de 60 años, cardiopatía conocida, trastornos electrolíticos, uso concomitante de medicamentos que prolongan el QT) es razonable realizar un ECG con determinación del QTc antes del inicio. Un QTc superior a 450 ms en hombres o a 470 ms en mujeres constituye una señal de alarma.
Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida, prolongación significativa del QT, trastornos electrolíticos como hipopotasemia o hipomagnesemia, bradiarritmias, insuficiencia cardiaca, uso concomitante de inhibidores potentes de CYP3A4, prolactinoma, hemorragia gastrointestinal, obstrucción o perforación mecánica, insuficiencia hepática moderada a grave.
Embarazo: datos limitados, uso solo por indicación vital. Lactancia: paso a la leche materna, indicios de riesgo para el lactante, no se recomienda la lactancia durante el tratamiento. La indicación previa de estimulación de la producción de leche ya no está autorizada.
Pacientes de edad avanzada y riesgo cardiovascular: la combinación de domperidona con el uso simultáneo de medicamentos que prolongan el QT aumenta considerablemente el riesgo arritmogénico. En pacientes de edad avanzada es necesaria una revisión cuidadosa de la medicación antes de cada prescripción de domperidona. Debe cumplirse estrictamente la duración breve de aplicación de 7 días como máximo.
Monitorización: en pacientes de riesgo, ECG y electrolitos antes del inicio del tratamiento. Ante síntomas de hiperprolactinemia (galactorrea, alteraciones del ciclo) considerar la retirada y medir la prolactina. Tras finalizar el tratamiento los niveles plasmáticos se normalizan con rapidez en 1 a 2 días.
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- Levodopa, terapia dopaminérgica en la enfermedad de Parkinson
Preguntas frecuentes
¿Por qué solo puedo tomar domperidona durante poco tiempo?
En 2014 la EMA constató que la domperidona, en tratamientos prolongados o a dosis más altas, aumenta el riesgo de arritmias cardiacas graves y de muerte súbita cardiaca. Por ese motivo la indicación se restringió al tratamiento a corto plazo de náuseas y vómitos en adultos y niños mayores, con una dosis diaria máxima de 30 mg y una duración de 7 días como máximo.
¿Cuál es la diferencia con la metoclopramida?
La metoclopramida atraviesa la barrera hematoencefálica y puede provocar efectos adversos centrales como trastornos extrapiramidales, somnolencia y discinesias tardías. La domperidona actúa casi exclusivamente a nivel periférico, lo que reduce los efectos centrales. A cambio, presenta un mayor riesgo de prolongación del QT y de arritmias cardiacas. La elección depende del perfil de riesgo individual.
¿Por qué actúa la domperidona en pacientes con enfermedad de Parkinson?
Las terapias dopaminérgicas como la levodopa o la apomorfina causan a menudo náuseas porque actúan sobre la zona gatillo quimiorreceptora en el cerebro. La domperidona bloquea allí el receptor dopaminérgico sin comprometer la acción antiparkinsoniana en el sistema nervioso central, ya que apenas atraviesa la barrera hematoencefálica. En Alemania esta utilización es fuera de ficha técnica, en algunos países sí está autorizada.
¿Puedo tomar domperidona para estimular la lactancia?
No. El uso para estimular la lactancia se eliminó de la indicación autorizada en 2014. La evidencia era limitada y el riesgo cardiovascular con tratamiento prolongado resultaba inaceptable. En caso de producción insuficiente de leche deben preferirse medidas no farmacológicas como la puesta al pecho frecuente, el asesoramiento en lactancia o alternativas bajo seguimiento ginecológico o de matrona.
Fuentes
- EMA, Agencia Europea de Medicamentos
- AWMF, guías de náuseas y vómitos
- Gelbe Liste, perfil del principio activo domperidona
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
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