Doxazosina
Bloqueante alfa 1 selectivo en la hipertensión y la hiperplasia prostática benigna
La doxazosina es un bloqueante selectivo del α1 adrenoceptor de acción prolongada, introducido en 1988 por Pfizer con el nombre comercial Cardura. En Alemania está disponible con el nombre Diblocin y como genérico. La sustancia está autorizada para el tratamiento de la hipertensión arterial y para la terapia sintomática de la hiperplasia prostática benigna (HPB). Su larga vida media permite una única toma diaria; las formulaciones retardadas (XL, GITS) uniformizan además los niveles plasmáticos.
En las guías de hipertensión de los últimos años, los bloqueantes α1 han perdido su papel como fármacos de primera línea a favor de los inhibidores de la ECA, los antagonistas de los receptores de angiotensina II, los antagonistas del calcio y los diuréticos tiazídicos. El estudio ALLHAT mostró una mayor tasa de insuficiencia cardíaca con doxazosina frente a clortalidona, por lo que la sustancia se utiliza hoy sobre todo como tratamiento añadido en la hipertensión resistente al tratamiento y en varones con molestias prostáticas, donde cubre ambas indicaciones a la vez.
Mecanismo de acción
La doxazosina bloquea competitivamente el α1 adrenoceptor postsináptico del músculo liso de arteriolas, venas y del trígono vesical, del esfínter interno y de la cápsula prostática. Se reduce la vasoconstricción mediada por el simpático, desciende la resistencia vascular periférica y cae la presión arterial. A diferencia de los bloqueantes α no selectivos como la fenoxibenzamina, la doxazosina se une selectivamente a α1 y apenas afecta a los receptores α2, por lo que no aparece una liberación refleja de noradrenalina con taquicardia.
En el tracto urinario inferior, la doxazosina relaja la musculatura lisa de la próstata, de la cápsula prostática y del cuello vesical. El flujo urinario mejora, el volumen residual disminuye y los síntomas del tracto urinario inferior (LUTS), como polaquiuria, nicturia, chorro débil y goteo postmiccional, se reducen. El tamaño de la próstata en sí no disminuye; para ello se emplean los inhibidores de la 5 α reductasa como finasterida o dutasterida.
La selectividad frente a los tres subtipos α1 (α1A, α1B, α1D) es poco marcada en la doxazosina, por lo que también se ve afectada la presión arterial. Los nuevos bloqueantes α1A selectivos como tamsulosina o silodosina actúan más sobre la próstata y menos sobre el lecho vascular, lo que reduce los efectos adversos cardiovasculares pero hace más frecuentes otros como el síndrome de iris flácido intraoperatorio.
Indicaciones
- Hipertensión arterial esencial como terapia añadida en caso de descenso insuficiente de la presión arterial con fármacos de primera línea
- Hipertensión resistente al tratamiento en combinación con inhibidor de la ECA, antagonista del calcio y diurético
- Hiperplasia prostática benigna sintomática con síntomas del tracto urinario inferior moderados a graves
- Combinación de hipertensión y HPB como elegante doble efecto en varones mayores
- Feocromocitoma como preparación preoperatoria, aunque aquí la fenoxibenzamina es el estándar
Dosificación y administración
Forma no retardada (hipertensión): iniciar con 1 mg una vez al día por la noche, con titulación cada 1 a 2 semanas hasta 2, 4, 8 y un máximo de 16 mg. HPB: inicio con 1 mg, aumento según respuesta hasta 4 u 8 mg. Comprimido retardado (Cardura XL, GITS): 4 mg una vez al día, titulación hasta 8 mg, con mejor tolerabilidad por unos niveles plasmáticos más uniformes.
La toma se realiza a la misma hora del día, preferiblemente por la noche, para desplazar la hipotensión inicial hacia el sueño. Los comprimidos retardados se tragan sin masticar con líquido; la cubierta no absorbida puede verse en las heces y carece de relevancia. Tras una interrupción superior a una semana, reiniciar con la dosis de inicio para evitar el fenómeno de primera dosis.
Insuficiencia renal: no requiere ajuste de dosis; la doxazosina se elimina mayoritariamente por vía hepática. Insuficiencia hepática: en caso de insuficiencia grave, precaución, mantener dosis bajas y vigilancia estrecha. Pacientes mayores: mayor riesgo de ortostatismo, titulación prudente, medición de la presión arterial en decúbito y en bipedestación.
Efectos adversos
Frecuentes (1 a 10 por ciento): mareo, cefalea, cansancio, hipotensión ortostática, edemas, palpitaciones, náuseas, congestión nasal, infecciones de las vías respiratorias.
Ocasionales (0,1 a 1 por ciento): síncope (sobre todo tras la primera toma), rinitis, aumento de peso, taquicardia, sequedad bucal, disfunción eréctil, incontinencia urinaria en mujeres.
Raros: alteraciones de la función hepática, exantema cutáneo, alopecia, priapismo (urgencia urológica, consulta inmediata), trombocitopenia, síndrome de iris flácido intraoperatorio en cirugía de cataratas.
Fenómeno de primera dosis: con la primera toma, sobre todo en pacientes ya tratados con antihipertensivos, puede producirse una ortostasis intensa con síncope. Iniciar con la dosis más baja por la noche e informar al paciente sobre el fenómeno. Tras una pausa de varios días, reiniciar la titulación.
Interacciones
- Otros antihipertensivos: descenso aditivo de la presión arterial, deseable, pero aumenta el riesgo de ortostatismo
- Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo): posible hipotensión marcada, intervalo mínimo de 4 horas, titulación prudente
- Nitratos: descenso de la presión arterial muy potenciado hasta síncope; combinación solo bajo supervisión médica
- AINE: pueden atenuar el efecto antihipertensivo
- Inhibidores potentes del CYP3A4 (claritromicina, itraconazol, ritonavir): aumento teórico de los niveles plasmáticos de doxazosina, consecuencias clínicas relevantes poco frecuentes
- Alcohol: vasodilatación reforzada, mayor riesgo de caídas
Precauciones especiales
Síndrome de iris flácido: los pacientes que toman doxazosina antes de una cirugía de cataratas u otra operación ocular deberían informar obligatoriamente al cirujano. El síndrome de iris flácido intraoperatorio puede dificultar la operación y requiere medidas quirúrgicas especiales. No se recomienda la suspensión preoperatoria.
Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida, disregulación ortostática, trastornos del flujo urinario, infecciones urinarias crónicas, cálculos vesicales, insuficiencia hepática grave.
Embarazo: datos insuficientes, uso solo cuando no haya otras opciones disponibles. Lactancia: el paso a la leche materna no está definitivamente cuantificado, no se recomienda la lactancia.
Monitorización: medición de la presión arterial en decúbito y bipedestación; en HPB, cuestionario de síntomas (IPSS) y uroflujometría. En varones, determinación de residuo postmiccional y valor basal de PSA, ya que la doxazosina no altera el PSA pero es recomendable un estudio prostático antes de iniciar el tratamiento.
¿Retirada gradual al suspender? A diferencia de los β bloqueantes y la clonidina, no es obligatoria una retirada paulatina; no se ha descrito efecto rebote. No obstante, al reiniciar tras una pausa hay que titular de nuevo.
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Preguntas frecuentes
¿Por qué la doxazosina ya no es de primera línea en la hipertensión?
El estudio ALLHAT mostró una mayor tasa de insuficiencia cardíaca con doxazosina que con clortalidona. La reducción de objetivos cardiovasculares duros fue además menos convincente que con inhibidores de la ECA o diuréticos. Por eso las guías actuales recomiendan los bloqueantes α solo como terapia añadida en la hipertensión resistente al tratamiento.
¿Cuándo se nota el efecto en las molestias prostáticas?
A menudo se aprecia una mejoría del chorro urinario y del vaciado vesical ya entre la segunda y la cuarta semana. El efecto máximo se alcanza tras unas 8 semanas. Si no hay mejoría, debería replantearse el tratamiento y discutirse una opción alternativa como un inhibidor de la 5 α reductasa o una terapia quirúrgica.
¿Por qué tomarla por la noche?
La toma nocturna desplaza el máximo descenso de la presión arterial a la fase de sueño y reduce el riesgo de síncope por hipotensión ortostática. La primera dosis se toma por eso poco antes de acostarse. Si aun así aparece mareo, incorporarse lentamente desde el decúbito o la sedestación.
¿Debo informar al oftalmólogo?
Sí, antes de cualquier operación ocular, en especial antes de una cirugía de cataratas. El síndrome de iris flácido intraoperatorio puede complicar la intervención. El cirujano puede entonces emplear técnicas especiales o dilatadores del iris. No se recomienda la suspensión preoperatoria, porque el fenómeno puede aparecer incluso tras una pausa prolongada.
Fuentes
- EMA, Agencia Europea de Medicamentos
- AWMF, guía S2e de hiperplasia prostática benigna e hipertensión
- Gelbe Liste, perfil del principio activo doxazosina
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
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