Doxazosine
Alpha 1 bloquant sélectif dans l'hypertension et l'hyperplasie bénigne de la prostate
La doxazosine est un bloquant sélectif des récepteurs α1 adrénergiques à longue durée d'action, introduit en 1988 par Pfizer sous le nom commercial Cardura. En Allemagne, elle est disponible sous les noms Diblocin et en génériques. Elle est autorisée dans le traitement de l'hypertension artérielle et dans le traitement symptomatique de l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). La longue demi vie permet une prise unique quotidienne ; les formulations à libération prolongée (XL, GITS) lissent encore la concentration plasmatique.
Dans les recommandations sur l'hypertension de ces dernières années, les α1 bloquants ont perdu leur rôle de première ligne au profit des inhibiteurs de l'ECA, des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, des inhibiteurs calciques et des diurétiques thiazidiques. L'étude ALLHAT a montré sous doxazosine un taux plus élevé d'insuffisance cardiaque comparée à la chlortalidone ; c'est pourquoi la substance est aujourd'hui surtout utilisée en traitement additionnel dans l'hypertension résistante et chez les hommes présentant des troubles prostatiques, les deux indications pouvant être couvertes simultanément.
Mécanisme d'action
La doxazosine bloque de manière compétitive les récepteurs α1 adrénergiques postsynaptiques de la musculature lisse des artérioles, des veines, du trigone vésical, du sphincter interne et de la capsule prostatique. La vasoconstriction sympathique est réduite, les résistances vasculaires périphériques diminuent, la pression artérielle baisse. Contrairement aux α bloquants non sélectifs comme la phénoxybenzamine, la doxazosine se lie sélectivement aux récepteurs α1 et n'influence pratiquement pas les récepteurs α2, de sorte qu'il n'y a pas de libération réflexe de noradrénaline avec tachycardie.
Au niveau du bas appareil urinaire, la doxazosine relâche la musculature lisse de la prostate, de la capsule prostatique et du col vésical. Le débit urinaire s'améliore, le résidu post mictionnel diminue, les symptômes du bas appareil urinaire (LUTS, Lower Urinary Tract Symptoms) comme pollakiurie, nycturie, jet urinaire affaibli et gouttes retardataires diminuent. La taille prostatique elle même n'est pas réduite ; c'est le rôle des inhibiteurs de la 5 α réductase comme le finastéride ou le dutastéride.
La sélectivité vis à vis des trois sous types α1 (α1A, α1B, α1D) est faible avec la doxazosine, ce qui explique son effet sur la pression artérielle. Les α1 bloquants α1A sélectifs plus récents, comme le tamsulosine ou le silodosine, agissent davantage sur la prostate et moins sur le lit vasculaire, ce qui réduit les effets cardiovasculaires, mais d'autres comme le syndrome de l'iris flasque peropératoire apparaissent plus fréquemment.
Indications
- Hypertension artérielle essentielle en traitement d'appoint lorsque la baisse tensionnelle par les médicaments de première ligne est insuffisante
- Hypertension résistante en association avec un inhibiteur de l'ECA, un inhibiteur calcique et un diurétique
- Hyperplasie bénigne de la prostate symptomatique avec LUTS modérés à sévères
- Association d'hypertension et d'HBP comme double effet élégant chez les hommes âgés
- Phéochromocytome en préparation préopératoire, même si la phénoxybenzamine reste le standard
Posologie et administration
Forme non à libération prolongée (hypertension) : début à 1 mg une fois par jour le soir, titration toutes les 1 à 2 semaines jusqu'à 2, 4, 8, maximum 16 mg. HBP : début à 1 mg, augmentation selon la réponse jusqu'à 4 ou 8 mg. Comprimé à libération prolongée (Cardura XL, GITS) : 4 mg une fois par jour, titration jusqu'à 8 mg, meilleure tolérance grâce à une concentration plasmatique plus régulière.
La prise se fait à la même heure chaque jour, de préférence le soir, pour décaler l'hypotension initiale pendant le sommeil. Avaler les comprimés à libération prolongée entiers avec du liquide ; l'enveloppe non absorbée peut être visible dans les selles et est sans conséquence. Après une interruption de plus d'une semaine, recommencer la titration à partir de la dose de départ pour éviter les phénomènes de première dose.
Insuffisance rénale : pas d'adaptation, la doxazosine étant majoritairement éliminée par voie hépatique. Insuffisance hépatique : prudence en cas d'atteinte sévère, dose basse, surveillance étroite. Patients âgés : risque d'orthostatisme accru, titration prudente, mesure tensionnelle en position couchée et debout.
Effets indésirables
Fréquents (1 à 10 pour cent) : vertiges, céphalées, fatigue, hypotension orthostatique, œdèmes, palpitations, nausées, congestion nasale, infections respiratoires.
Peu fréquents (0,1 à 1 pour cent) : syncope (surtout après la première prise), rhinite, prise de poids, tachycardie, bouche sèche, troubles de l'érection, incontinence urinaire chez la femme.
Rares : troubles de la fonction hépatique, éruption cutanée, alopécie, priapisme (urgence urologique, consultation immédiate), thrombocytopénie, syndrome de l'iris flasque peropératoire en chirurgie de la cataracte.
Phénomène de première dose : lors de la première prise, surtout chez les patients déjà traités pour l'hypertension, risque d'orthostatisme marqué avec syncope. Débuter à la dose minimale le soir, informer les patients du phénomène. Après une pause de plusieurs jours, recommencer la titration.
Interactions
- Autres antihypertenseurs : baisse tensionnelle additive, recherchée, mais risque orthostatique accru
- Inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil) : hypotension marquée possible, intervalle minimal de 4 heures, titration prudente
- Nitrés : potentialisation importante de la baisse tensionnelle pouvant aller jusqu'à la syncope, association uniquement sous surveillance médicale
- AINS : peuvent atténuer l'effet antihypertenseur
- Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (clarithromycine, itraconazole, ritonavir) : concentrations plasmatiques théoriquement accrues, conséquences cliniques rarement pertinentes
- Alcool : vasodilatation renforcée, risque accru de chute
Précautions particulières
Syndrome de l'iris flasque : les patients qui prennent de la doxazosine avant une chirurgie de la cataracte ou une autre chirurgie oculaire doivent impérativement en informer le chirurgien. Le syndrome peropératoire de l'iris flasque peut compliquer l'intervention ; des mesures chirurgicales spécifiques sont nécessaires. Un arrêt préopératoire n'est pas recommandé.
Contre indications : hypersensibilité connue, dysrégulation orthostatique, troubles de la vidange urinaire, infections urinaires chroniques, calculs vésicaux, insuffisance hépatique sévère.
Grossesse : données insuffisantes, utilisation uniquement si d'autres options ne sont pas disponibles. Allaitement : passage dans le lait maternel non quantifié de façon définitive, allaitement non recommandé.
Surveillance : mesure tensionnelle en position couchée et debout, dans l'HBP questionnaire symptomatique (IPSS), débitmétrie urinaire. Chez l'homme, mesure du résidu post mictionnel et PSA de référence, car la doxazosine ne modifie pas le PSA, mais un bilan prostatique avant le début du traitement reste utile.
Arrêt progressif à la fin du traitement ? Contrairement aux β bloquants et à la clonidine, un arrêt progressif n'est pas obligatoire ; aucun effet rebond n'est décrit. En cas de reprise après une pause, une nouvelle titration est toutefois nécessaire.
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Questions fréquentes
Pourquoi la doxazosine n'est elle plus un traitement de première ligne dans l'hypertension ?
L'étude ALLHAT a montré sous doxazosine un taux d'insuffisance cardiaque plus élevé que sous chlortalidone. La baisse des critères cardiovasculaires majeurs était aussi moins convaincante que sous inhibiteurs de l'ECA ou diurétiques. Les recommandations actuelles réservent donc les α bloquants au traitement additionnel dans l'hypertension résistante.
Quand vais je remarquer un effet sur mes troubles prostatiques ?
Une amélioration du jet urinaire et de la vidange vésicale est souvent perceptible dès la deuxième à quatrième semaine. L'effet maximal s'installe après environ 8 semaines. En l'absence d'amélioration, revoir le traitement et discuter une option alternative comme un inhibiteur de la 5 α réductase ou une intervention chirurgicale.
Pourquoi prendre le traitement le soir ?
La prise du soir décale la baisse tensionnelle la plus marquée vers la phase de sommeil et réduit le risque de syncope par hypotension orthostatique. La première dose, en particulier, est prise juste avant de se coucher. En cas de vertiges, se relever lentement depuis la position couchée ou assise.
Dois je informer l'ophtalmologue ?
Oui, avant toute chirurgie oculaire, particulièrement avant une opération de la cataracte. Le syndrome peropératoire de l'iris flasque peut compliquer l'intervention. Le chirurgien peut alors mettre en œuvre des techniques spécifiques ou utiliser des dispositifs dilatateurs de l'iris. Un arrêt préopératoire n'est pas recommandé, car le phénomène peut apparaître même après une longue pause.
Sources
- EMA, Agence européenne des médicaments
- AWMF, recommandation S2e hyperplasie bénigne de la prostate et hypertension
- Gelbe Liste, profil de la doxazosine
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
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