Mecanismo de acción
La fluvastatina es la primera estatina totalmente sintética (a diferencia de simvastatina, lovastatina o pravastatina, que son semisintéticas derivadas de productos fúngicos). Actúa inhibiendo de forma competitiva y reversible la HMG-CoA reductasa, la enzima limitante de la síntesis endógena de colesterol a partir de HMG-CoA. La disminución del colesterol intracelular hepático provoca una regulación al alza de los receptores LDL en la superficie de los hepatocitos, aumentando la captación y el catabolismo del LDL circulante. A diferencia de pravastatina (que es hidrosoluble), la fluvastatina es lipófila, lo que le confiere mejor penetración hepática. Farmacológicamente, es metabolizada principalmente por el CYP2C9 (no por el CYP3A4 como atorvastatina o simvastatina), lo que le otorga un perfil de interacciones diferente y potencialmente más favorable en pacientes tratados con inhibidores del CYP3A4.
Indicaciones
Fluvastatina está indicada en el tratamiento de la hipercolesterolemia primaria y la hiperlipidemia mixta (tipos IIa y IIb) en pacientes que no responden suficientemente a la dieta y otras medidas no farmacológicas. También está indicada en la prevención de eventos cardíacos mayores en pacientes con enfermedad coronaria (angina estable, antecedente de infarto de miocardio). El ensayo LIPS (Lescol Intervention Prevention Study) evaluó fluvastatina 80 mg tras intervención coronaria percutánea (ICP) y demostró una reducción significativa de eventos cardíacos mayores en el seguimiento a 4 años. La fluvastatina XL (liberación prolongada, 80 mg una vez al día) permite una administración simplificada.
Posología
La dosis inicial habitual es de 20-40 mg una vez al día, administrada preferiblemente por la noche. La dosis máxima es de 80 mg/día, disponible como cápsula de 40 mg dos veces al día o como comprimido de liberación prolongada de 80 mg una vez al día (Lescol XL). En hipercolesterolemia leve-moderada con bajo riesgo cardiovascular, 20-40 mg pueden ser suficientes. En prevención secundaria o en pacientes con mayor riesgo cardiovascular suelen necesitarse dosis de 80 mg. No se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal moderada. En insuficiencia hepática significativa, fluvastatina está contraindicada.
Efectos adversos
El perfil de seguridad es similar al de otras estatinas. Las mialgias son el efecto adverso más frecuente, aunque la incidencia de miopatía grave es baja. La elevación asintomática de transaminasas (ALT/AST mayor de 3 veces el límite superior) ocurre en menos del 1 % de los pacientes y habitualmente se normaliza al suspender el tratamiento. La rara pero potencialmente grave rabdomiólisis con mioglobinuria y fracaso renal agudo requiere atención urgente. Los efectos gastrointestinales (dispepsia, náuseas, flatulencia) son moderados. Como en toda la clase, existe un pequeño incremento del riesgo de diabetes tipo 2 con el tratamiento prolongado.
Interacciones
El metabolismo por CYP2C9 implica interacciones relevantes con inhibidores de esta enzima: el fluconazol puede aumentar más de 3 veces el AUC de fluvastatina, incrementando el riesgo de miopatía; la combinación debe evitarse o realizarse con la dosis mínima de fluvastatina y monitorización estrecha. La rifampicina (inductor del CYP2C9) puede reducir significativamente las concentraciones de fluvastatina. La ciclosporina y los fibratos (especialmente gemfibrozilo) incrementan el riesgo de miopatía. Al contrario que simvastatina o atorvastatina, fluvastatina presenta menos interacciones con los inhibidores del CYP3A4 (antimicóticos azólicos excepto fluconazol, inhibidores de la proteasa del VIH, claritromicina).
Notas clínicas
La diferencia clave de fluvastatina respecto a la mayoría de otras estatinas es su metabolismo exclusivo por CYP2C9 en lugar de CYP3A4. Esto la hace preferible en pacientes que toman inhibidores potentes del CYP3A4 (como ciertos antirretrovirales o antifúngicos azólicos distintos del fluconazol). Sin embargo, el perfil reductor de LDL de fluvastatina es menos potente que el de atorvastatina o rosuvastatina, por lo que en pacientes de alto riesgo cardiovascular con objetivos de LDL muy estrictos puede ser necesaria una estatina de mayor eficacia. La monitorización de CK y transaminasas antes del inicio y a los 3 meses es recomendable.
Preguntas frecuentes
La principal diferencia farmacocinética es que fluvastatina se metaboliza por CYP2C9 mientras que atorvastatina lo hace por CYP3A4. Esto hace que fluvastatina tenga menos interacciones con fármacos que inhiben el CYP3A4 (como ketoconazol, ritonavir o claritromicina). Sin embargo, atorvastatina es más potente en la reducción del LDL, por lo que en pacientes de alto riesgo cardiovascular se prefiere atorvastatina cuando no existen razones específicas para usar fluvastatina.
El fluconazol es un inhibidor potente del CYP2C9, que es la principal enzima responsable del metabolismo de fluvastatina. La inhibición del CYP2C9 puede aumentar las concentraciones plasmáticas de fluvastatina más de 3 veces, incrementando el riesgo de miopatía y rabdomiólisis. Si el tratamiento antifúngico es imprescindible, debe evaluarse la sustitución temporal de fluvastatina por una estatina metabolizada por CYP3A4 (como atorvastatina) o la reducción a la dosis mínima de fluvastatina con monitorización estrecha.
El ensayo LIPS (Lescol Intervention Prevention Study) evaluó el efecto de fluvastatina 80 mg al día frente a placebo en pacientes que habían sido sometidos a angioplastia coronaria o colocación de stent. Tras 4 años de seguimiento, fluvastatina redujo significativamente el número de eventos cardíacos mayores (infarto de miocardio, muerte cardiaca, revascularización urgente) en un 22 %, apoyando su uso en prevención secundaria post-ICP.