Fibrinógeno: Efecto en la coagulación

El fibrinógeno, también llamado factor I de la cascada de coagulación, es una proteína plasmática soluble producida en el hígado que se convierte en fibrina insoluble en la fase final de la coagulación sanguínea. Una concentración suficiente de fibrinógeno es esencial para la formación de un coágulo de sangre estable. Como medicamento, el fibrinógeno se obtiene de plasma de donantes humanos, se purifica en alto grado, se inactiva virus y está disponible en forma liofilizada para sustitución (nombres comerciales Fibryga, Riastap, Haemocomplettan y otros).

En Alemania, el fibrinógeno es uno de los medicamentos clásicos de la medicina de emergencia y transfusional. En hemorragias masivas, hemorragia posparto, afibrinogenemia congénita y cirugía cardíaca tiene un lugar establecido. La indicación para la administración suele ser clara (hipofibrinogenemia por debajo de 1,5 a 2 g por l con sangrado activo). Un diagnóstico cuidadoso con pruebas de coagulación, medición de fibrinógeno y, si es necesario, tromboelastometría ayuda a dirigir la sustitución de forma precisa.

Mecanismo de acción

En la cascada de coagulación, la enzima trombina (factor IIa) escinde el fibrinógeno en monómeros de fibrina. Estos se polimerizan espontáneamente en una red inestable, que luego se entrecruz covalentemente mediante el factor XIII activado. Esto crea un coágulo de fibrina estable que refuerza aún más la hemostasia primaria del tapón plaquetario y produce la hemostasia definitiva.

En hemorragias agudas, el fibrinógeno es uno de los primeros factores que cae por debajo del umbral crítico. Los estudios en pacientes con trauma y hemorragia posparto muestran que la sustitución temprana reduce la pérdida de sangre y puede reducir la mortalidad. El efecto de la sustitución es inmediato, porque el fibrinógeno administrado entra inmediatamente en la cascada de coagulación.

Farmacocinéticamente, el fibrinógeno tiene una vida media de aproximadamente tres a cinco días. Una dosis única puede elevar el nivel plasmático aproximadamente 1 g por l por 60 mg por kg de peso corporal. La sustancia se degrada en el sistema reticuloendotelial, la eliminación renal no juega ningún papel.

Áreas de aplicación

• Hipofibrinogenemia adquirida en hemorragias masivas agudas, por ejemplo en trauma, politraumatismo o intervenciones quirúrgicas mayores
• Hemorragia posparto con marcada disminución del fibrinógeno, frecuentemente en el contexto de atonía, trastornos del desprendimiento de placenta o embolia de líquido amniótico
• Coagulación intravascular diseminada (CID) en coagulopatía de consumo
• Cirugía cardíaca con máquina corazón pulmón cuando los valores de fibrinógeno caen por debajo del rango crítico
• Enfermedades hepáticas con insuficiencia sintética y sintomatología hemorrágica
• Trastornos congenitos del fibrinógeno como afibrinogenemia, hipofibrinogenemia y disfibrinogenemia, incluyendo sustitución antes de procedimientos invasivos o con hemorragia manifiesta

El fibrinógeno no es adecuado para uso profiláctico sin indicación. Incluso en cirugía electiva no se recomienda la administración aislada sin hipofibrinogenemia, porque son posibles eventos tromboembólicos.

Dosificación y aplicación

Hemorragia aguda: Dosis inicial de 30 a 60 mg por kg de peso corporal por vía intravenosa, dosificación adicional según el nivel de fibrinógeno y evolución clínica. El objetivo suele ser un fibrinógeno plasmático superior a 1,5 a 2 g por l, en hemorragia posparto frecuentemente se apunta a más de 2 g por l.

Hemorragia posparto: frecuentemente 2 a 4 g iniciales, tempranamente en el algoritmo de tratamiento, complementario a ácido tranexámico y protocolo de transfusión masiva.

Cirugía cardíaca: Control mediante medición de fibrinógeno o tromboelastometría, bolo de 25 a 50 mg por kg, con posible repetición.

Afibrinogenemia congénita: sustitución regular o bajo demanda antes de procedimientos, nivel objetivo superior a 1 g por l. En embarazo a menudo objetivos más altos (superior a 1,5 g por l).

Administración: Polvo disuelto en agua para inyección (reconstitución de volumen según información del medicamento), infusión intravenosa lenta, sin bolo superior a 5 ml por minuto. Si aparecen síntomas como dificultad respiratoria, reacción circulatoria o erupción cutánea, detener la infusión.

Insuficiencia renal e insuficiencia hepática: generalmente sin ajuste de dosis, porque el fibrinógeno es una proteína endógena. Con enfermedad hepática y trastorno de coagulación, la necesidad puede ser mayor.

Efectos secundarios

Frecuentes: Fiebre, escalofríos, náuseas, leve enrojecimiento de la piel, dolores de cabeza.

Ocasionales: Reacciones alérgicas incluyendo anafilaxia, reacción local en el sitio de infusión.

Raros pero relevantes: Complicaciones tromboembólicas, especialmente con aumento muy rápido de los niveles, en dosis más altas o en pacientes predispuestos (obesidad, trauma, enfermedad cardiovascular preexistente). Con hiperfibrinogenemia aumenta el riesgo de trombosis.

Transmisión de patógenos: Los concentrados de fibrinógeno de plasma están altamente purificados y pasan por varios pasos de inactivación viral. El riesgo residual es muy bajo, pero teóricamente no se puede excluir completamente.

Formación de anticuerpos: muy rara en afibrinogenemia congénita después de sustitución repetida.

Interacciones

• Antifibrinolíticos (ácido tranexámico, aprotinina): efecto sinérgico deseado en la hemostasia, combinación frecuente.
• Anticoagulantes (heparina, DAAO, antagonistas de vitamina K): en hemorragia activa idealmente antagonizar o pausar, porque de lo contrario la sustitución con fibrinógeno tiene eficacia limitada.
• Trombolíticos (alteplasa, tenecteplasa): destruyen la red de fibrina, sustitución de fibrinógeno posiblemente necesaria después de terapia trombolítica.
• Otros factores de coagulación (plasma fresco, concentrados de factores): combinación en el marco de protocolos de transfusión masiva.
• Concentrados de eritrocitos y plaquetas: conjuntamente utilizables en transfusión masiva.

Indicaciones especiales

Embarazo: utilizable con indicación vital, especialmente salvador de vidas en hemorragia posparto. Una sustitución profiláctica sin indicación clara no se recomienda. Lactancia: La sustitución durante la lactancia es generalmente aceptable, evaluación individual.

Niños: establecido en medicina de emergencia pediátrica, dosis adaptada al peso.

Antes de la aplicación: Determinar nivel de fibrinógeno, anamnesis de alergias conocidas, reacciones previas, enfermedades cardiovasculares preexistentes, riesgos tromboembólicos. En emergencias, la administración inicial es a menudo empírica, la medición de nivel en el curso es obligatoria.

Monitorización: Fibrinógeno plasmático antes y después de sustitución, cada 30 a 60 minutos en fase aguda, menos frecuentemente con evolución estable. Además INR, aPTT, plaquetas, hemoglobina, clínica.

Evitar hiperfibrinogenemia: en pacientes con mayor riesgo tromboembólico controlar dirigidamente, no elevar los niveles innecesariamente por encima del objetivo. Complementar con tromboprofilaxis mecánica de forma individualizada.

Almacenamiento: Liofilizado a temperatura ambiente, solución después de reconstitución usar rápidamente, refrigerador solo permitido en preparados individuales.

Aptitud para conducir: no directamente relevante, porque la aplicación se realiza en situaciones agudas.

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Preguntas frecuentes

Fuentes

• Gelbe Liste, Perfil del principio activo fibrinógeno
• BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Dispositivos Médicos
• AWMF, Directrices sobre transfusión masiva y hemorragia posparto
• Sociedad Alemana de Medicina Transfusional