Fesoterodina: Antagonista del receptor muscarínico como profármaco en vejiga hiperactiva

Fesoterodina (nombre comercial Toviaz, Pfizer) es un profármaco oral que tras absorción es hidrolizado rápidamente por esterasas plasmáticas no específicas al metabolito activo 5 hidroximetiltolterodina (5 HMT). 5 HMT es también el metabolito activo de la tolterodina, con la diferencia de que la formación de 5 HMT a partir de fesoterodina no depende de CYP2D6. Esto convierte a la fesoterodina en una opción interesante para pacientes con problemas de tolerancia a la tolterodina o estado CYP2D6 incierto.

Fesoterodina fue autorizada en Europa en 2007 para el tratamiento de la vejiga hiperactiva (OAB). Para esta indicación está disponible junto a tolterodina, solifenacina, darifenacina, cloruro de trospio y mirabegrón no anticolinérgico como opción terapéutica. La elección depende de la tolerancia, comorbilidades y respuesta individual.

Mecanismo de acción

Fesoterodina por sí misma no tiene acción farmacológica. En el plasma se convierte rápidamente y por completo mediante esterasas no específicas en 5 HMT. 5 HMT es un antagonista competitivo de los receptores muscarínicos con afinidad similar para los subtipos M1, M2, M3, M4 y M5, sin selectividad marcada.

En el detrusor de la vejiga urinaria, 5 HMT bloquea la función contráctil de los receptores M3 y reduce la actividad del detrusor. Como consecuencia se produce un aumento de la capacidad funcional de la vejiga, una reducción de la urgencia miccional imperiosa y disminución de la polaquiuria. El efecto es comparable con otros antimuscarínicos en el tratamiento de la vejiga hiperactiva.

Farmacocinéticamente, fesoterodina se convierte rápidamente a 5 HMT tras administración oral, con biodisponibilidad de aproximadamente 52 por ciento para 5 HMT. Vida media unos 7 horas, lo que permite la administración una vez al día. Eliminación mediante metabolismo CYP3A4 y excreción renal.

Indicaciones

• Vejiga hiperactiva (OAB): síntomas de urgencia miccional, polaquiuria, incontinencia de urgencia
• Hiperactividad neurógena del detrusor: tras ictus, en esclerosis múltiple, Parkinson, lesiones medulares
• En fracaso o intolerancia a la tolterodina: fesoterodina puede ser una alternativa porque los niveles de 5 HMT son independientes de CYP2D6

Dosificación y administración

Adultos: dosis inicial 4 mg una vez al día, en respuesta insuficiente aumentar a 8 mg una vez al día tras al menos 8 semanas.

Insuficiencia renal grave (eGFR inferior a 30 ml/min): dosis máxima 4 mg al día. Insuficiencia hepática moderada: dosis máxima 4 mg al día. Insuficiencia hepática grave: contraindicada.

Con inhibidores potentes de CYP3A4: dosis máxima 4 mg al día.

Administración: con o sin alimentos, a ser posible siempre a la misma hora. Tragar el comprimido entero con suficiente agua (comprimido de liberación prolongada, no partir ni masticar).

Éxito terapéutico: primera mejoría suele aparecer en 1 a 2 semanas, efecto pleno tras 8 a 12 semanas.

Efectos adversos

Muy frecuentes (anticolinérgicos): sequedad bucal (efecto adverso más frecuente, alrededor del 30 por ciento), estreñimiento, alteraciones visuales (alteración de la acomodación), ojos secos.

Frecuentes: fatiga, mareo, cefalea, retención urinaria especialmente en hombres con hiperplasia prostática, confusión sobre todo en personas mayores, taquicardia, náuseas.

Raros: glaucoma agudo de ángulo cerrado, reacciones alérgicas graves, anafilaxia, íleo paralítico, alargamiento del QT.

Importante, carga anticolinérgica: la fesoterodina contribuye a la denominada carga anticolinérgica, asociada con el deterioro cognitivo, demencia y riesgo de caídas. Especialmente en pacientes mayores y en polifarmacia, la indicación debe revisarse críticamente con regularidad; las terapias alternativas como mirabegrón son una opción no anticolinérgica.

Interacciones

• Otras sustancias anticolinérgicas (antidepresivos tricíclicos, difenhidramina, atropina): carga anticolinérgica aditiva
• Inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, galantamina, rivastigmina): anulación mutua del efecto
• Inhibidores potentes de CYP3A4 (ketoconazol, itraconazol, claritromicina, inhibidores de la proteasa del VIH): niveles aumentados de 5 HMT, dosis máxima 4 mg
• Inductores potentes de CYP3A4 (rifampicina, fenitoína, carbamazepina, hierba de San Juan): niveles reducidos, la acción puede disminuir
• Sustancias que alargan QT: alargamiento aditivo del QT
• Alcohol: potencia la fatiga y los efectos cognitivos

Indicaciones especiales

Embarazo y lactancia: datos limitados, uso solo tras indicación estricta. En caso de necesidad, en embarazo se prefieren las medidas conductuales y la rehabilitación del suelo pélvico.

Glaucoma de ángulo cerrado: la fesoterodina puede aumentar la presión intraocular y está contraindicada en glaucoma de ángulo cerrado no tratado.

Retención urinaria: las pacientes y pacientes con orina residual o trastorno de vaciamiento vesical deben ser evaluados urológicamente antes del tratamiento.

Capacidad para conducir: la fesoterodina puede producir visión borrosa, mareo y cansancio, lo que puede afectar la capacidad para conducir.

Ventaja en polimorfismo CYP2D6: con la tolterodina los niveles del fármaco dependen mucho del tipo de metabolizador CYP2D6. La fesoterodina se activa por esterasas no específicas, lo que produce niveles más uniformes. En pacientes con fluctuaciones de niveles de tolterodina o problemas de eficacia puede ser sensato cambiar a fesoterodina.

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Preguntas frecuentes

Fuentes

• EMA, Toviaz (Fesoterodina) EPAR
• DGU directriz S2k vejiga hiperactiva
• Gelbe Liste, perfil del principio activo fesoterodina
• BfArM, Instituto Federal alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios