Ibandronato: Bifosfonato nitrogenado en osteoporosis y metástasis óseas
El ibandronato (ácido ibandrónico) es un bifosfonato nitrogenado de tercera generación, aprobado desde 2004 para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica y desde 2003 para indicaciones oncológicas. Los nombres comerciales conocidos son Bonviva (oral, Roche/GSK) y Bondronat (intravenoso), así como numerosos genéricos.
El ibandronato pertenece al grupo de fármacos antirresortivos establecidos para la terapia de la osteoporosis. En comparación con los bifosfonatos que deben tomarse diariamente o semanalmente como alendronato o risedronato, el ibandronato se destaca por su administración oral mensual o inyección intravenosa trimestral, lo que puede mejorar el cumplimiento del tratamiento. En metástasis óseas, el ibandronato se utiliza como alternativa a zoledronato o denosumab.
Mecanismo de acción
Los bifosfonatos son análogos químicos del pirofosfato, que se encuentra naturalmente en el hueso. Se unen con alta afinidad a la hidroxiapatita de la matriz ósea y se liberan durante la resorción ósea osteoclástica, siendo captados por los osteoclastos. Allí, el ibandronato como bifosfonato nitrogenado inhibe la enzima sintetasa de pirofosfato farnesilo en la vía del metabolismo del mevalonato.
La inhibición de esta enzima previene la prenilación de pequeñas GTPasas como Ras y Rho, que son esenciales para la función y supervivencia de los osteoclastos. Como resultado, hay una apoptosis masiva de osteoclastos y una reducción de la resorción ósea de hasta 60 a 80 por ciento. Dado que la formación ósea por osteoblastos continúa inicialmente, la densidad ósea aumenta durante meses.
Farmacocinéticamente, la biodisponibilidad oral es extremadamente baja, alrededor del 0,6 por ciento, y se pierde prácticamente por completo con los alimentos, calcio y otros cationes polivalentes. De ahí la estricta indicación de tomar el medicamento en ayunas. Aproximadamente el 50 por ciento de la dosis reabsorbida se incorpora en el hueso y permanece allí durante años, el resto se elimina sin cambios por vía renal.
Indicaciones
- Osteoporosis posmenopáusica: para reducir el riesgo de fracturas, especialmente fracturas vertebrales
- Hipercalcemia inducida por tumores en enfermedades malignas
- Complicaciones esqueléticas en carcinoma de mama con metástasis óseas: reducción de fracturas, dolor, hipercalcemia y necesidad de radioterapia
- Mieloma múltiple: como alternativa a zoledronato para reducir complicaciones esqueléticas
- Osteoporosis inducida por glucocorticoides: fuera de indicación, pero según directrices clínicas
Dosificación y aplicación
Osteoporosis posmenopáusica oral: 150 mg una vez al mes. Intravenoso: 3 mg cada 3 meses como inyección en bolo lento de 15 a 30 segundos.
Hipercalcemia inducida por tumores: 2 a 4 mg intravenosos como dosis única durante 2 horas, según la gravedad. Metástasis de carcinoma de mama: 50 mg oral diarios o 6 mg intravenosos cada 3 a 4 semanas.
Instrucciones de toma oral: por la mañana en ayunas, con al menos 6 horas de ayuno de alimentos y líquidos previos, con un vaso lleno de agua de grifo (sin agua mineral, sin otro líquido), tomar erguido o sentado. Permanecer erguido durante al menos 60 minutos después de la toma y no consumir alimentos, otros medicamentos o minerales para evitar esofagitis por reflujo y fracaso de la absorción.
Insuficiencia renal: no se recomienda con eGFR inferior a 30 ml/min.
Efectos secundarios
Frecuentes: oral: esofagitis por reflujo, dolor abdominal, dispepsia, náuseas, diarrea, molestias musculoesqueléticas (dolor óseo, articular y muscular). Intravenoso: síndrome de fase aguda tipo gripal con fiebre, escalofríos, fatiga y dolor óseo, especialmente después de la primera infusión.
Ocasionales: hipocalcemia, especialmente en deficiencia de vitamina D; molestias oculares (uveítis, escleritis); erupción cutánea.
Graves, raros: osteonecrosis de los maxilares (ONJ), especialmente después de procedimientos dentales e en terapia de alta dosis oncológica; fractura femoral atípica con uso prolongado durante varios años; insuficiencia renal aguda tras administración intravenosa; fibrilación auricular (controvertido).
Importante: Antes de iniciar el tratamiento, se debe realizar un saneamiento dental si es posible. Durante el tratamiento, deben evitarse los procedimientos dentales invasivos en la medida de lo posible, de lo contrario informar al dentista con antelación sobre el tratamiento con bifosfonatos en curso. Si hay dolor óseo en el muslo, pensar en fractura femoral atípica (aclaramiento radiológico).
Interacciones
- Calcio, hierro, magnesio, aluminio (en antiácidos, multivitamínicos, agua mineral): reducción dramática de la absorción por formación de complejos; tomar con un intervalo de al menos 60 minutos
- AINE: efectos secundarios gastrointestinales aditivos, evitar la combinación en la medida de lo posible
- Aminoglucósidos: hipocalcemia y nefrotoxicidad aditivas, precaución
- Antagonistas H2 e inhibidores de la bomba de protones: teóricamente absorción ligeramente reducida, clínicamente poco relevante
- Otros bifosfonatos: no prescribir simultáneamente, efecto aditivo
Notas especiales
Embarazo y lactancia: contraindicado. Los bifosfonatos se almacenan a largo plazo en el hueso y teóricamente pueden afectar el hueso fetal. En mujeres en edad fértil se requiere anticoncepción segura.
Antes de iniciar el tratamiento: establecer estado de calcio y vitamina D, sustituir si es necesario (calcio 1.000 a 1.200 mg/día, vitamina D 800 a 1.000 UI/día). Examen dental y posible saneamiento. Creatinina y eGFR.
Duración del tratamiento: tratamiento durante 3 a 5 años, después revisión de la indicación debido al riesgo de fractura femoral atípica. Se considera una pausa terapéutica (drug holiday) en pacientes de bajo riesgo, en pacientes de alto riesgo se prolonga.
Indicación oncológica: Los esquemas de alta dosis conllevan mayor riesgo de ONJ; la prevención dental cuidadosa y el seguimiento son obligatorios.
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Preguntas frecuentes
¿Por qué debo tomar Bonviva en ayunas y con tantas restricciones?
La biodisponibilidad oral del ibandronato es extremadamente baja, con menos del uno por ciento. El calcio, magnesio y hierro de los alimentos, agua mineral o productos lácteos forman con el ibandronato complejos insolubles e impiden casi completamente la absorción. La posición erguida después de la toma evita el reflujo de los restos de tableta cáusticos hacia el esófago, que de otro modo causaría esofagitis por reflujo.
¿Qué es la osteonecrosis de los maxilares y cómo puedo evitarla?
La osteonecrosis de los maxilares asociada a bifosfonatos (ONJ) es una complicación rara pero temida, especialmente después de extracciones dentales o implantes. Antes de iniciar el tratamiento, se debe realizar un saneamiento dental, durante el tratamiento seguimiento regular y evitar procedimientos invasivos si es posible. Si es necesario realizar procedimientos, informar al dentista sobre la toma de bifosfonatos.
¿Cuánto tiempo debo tomar ibandronato?
En la terapia de la osteoporosis generalmente se trata durante 3 a 5 años. Después se revisa la indicación, porque los bifosfonatos permanecen mucho tiempo en el hueso y el riesgo de fracturas femorales atípicas aumenta con la duración del tratamiento. En pacientes de bajo riesgo le sigue una pausa terapéutica (drug holiday), en pacientes de alto riesgo se prolonga el tratamiento.
¿Qué hacer si tengo síntomas tipo gripal después de la infusión?
El síndrome de fase aguda con fiebre, escalofríos y dolor óseo ocurre típicamente después de la primera administración intravenosa, generalmente es leve y desaparece dentro de unos pocos días. El paracetamol o los AINE pueden aliviar los síntomas. Las infusiones posteriores generalmente transcurren sin esta sintomatología.
Fuentes
- EMA, Bonviva (Ibandronato) EPAR
- Directriz DVO Osteoporosis
- Gelbe Liste, Perfil de principio activo de ibandronato
- BfArM, Instituto federal de medicamentos y productos médicos
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