Irbesartán
Antagonista del receptor de angiotensina II en hipertensión y nefropatía diabética
Irbesartán es un antagonista oral del receptor de angiotensina II (ARA II, sartán), introducido en 1997 por Sanofi y Bristol Myers Squibb con los nombres comerciales Aprovel y Karvea. Numerosos genéricos están ya disponibles, así como combinaciones fijas con hidroclorotiazida (CoAprovel, genéricos de Irbesartán HCT). Irbesartán está autorizado para el tratamiento de la hipertensión arterial esencial y para la nefroprotección en adultos con diabetes tipo 2 e hipertensión con microalbuminuria o macroalbuminuria.
El estudio IRMA 2, decisivo para la autorización, documentó una reducción significativa de la progresión de microalbuminuria a macroalbuminuria; el estudio IDNT demostró una ralentización de la pérdida de función renal en la nefropatía diabética. Con ello, Irbesartán se sitúa junto a Losartán como un sartán nefroprotector importante. En las guías de la European Society of Cardiology, la European Society of Hypertension y la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), el bloqueo del SRAA (IECA o ARA II) se considera estándar en la nefropatía diabética.
Mecanismo de acción
Irbesartán bloquea de forma selectiva y con alta afinidad el receptor de angiotensina II tipo 1 (AT1). La angiotensina II es el péptido efector central del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y, a través del receptor AT1, ejerce vasoconstricción, estimula la liberación de aldosterona, favorece la retención de sodio y agua y contribuye al remodelado vascular y al desarrollo de fibrosis. El bloqueo del AT1 anula estos efectos.
A diferencia de los IECA, Irbesartán no inhibe la reacción de la enzima convertidora de angiotensina ni influye en la degradación de la bradicinina. La tos seca irritativa que aparece con los IECA hasta en el 10 por ciento de los casos está prácticamente ausente con los sartanes. Se trata de una ventaja clínica relevante y de un motivo frecuente para el cambio a sartanes ante intolerancia a los IECA.
La semivida se sitúa entre 11 y 15 horas, lo que permite una administración única diaria. La metabolización es hepática por el CYP2C9 y la eliminación predominantemente biliar en forma de glucurónido. Por lo general, no es necesario ajustar la dosis en insuficiencia renal; conviene precaución en estenosis bilateral de la arteria renal o en insuficiencia renal avanzada con elevada dependencia del SRAA.
Indicaciones
- Hipertensión arterial esencial en adultos y adolescentes a partir de 6 años
- Nefropatía diabética en diabetes tipo 2 con hipertensión y microalbuminuria o macroalbuminuria, para frenar el deterioro de la función renal
- Hipertensión resistente al tratamiento en combinación con antagonistas del calcio, diuréticos y otros principios activos
- Intolerancia a los IECA como alternativa preferente, sobre todo ante tos seca irritativa
Las guías actuales consideran a los IECA y los ARA II como primera línea equivalente; la elección se basa de forma pragmática en la tolerabilidad y el coste.
Dosificación y administración
Hipertensión: dosis inicial de 150 mg una vez al día; si el control de la presión arterial es insuficiente, aumento a 300 mg una vez al día o combinación con hidroclorotiazida. Nefropatía diabética: dosis objetivo de 300 mg una vez al día.
Adolescentes de 13 a 16 años: inicio con 75 mg, aumento hasta 150 mg. Niños de 6 a 12 años: inicio con 75 mg, aumento hasta 150 mg si la respuesta es insuficiente. La toma se realiza una vez al día a la misma hora, con o sin alimentos.
Insuficiencia renal: sin ajuste formal de dosis, control regular de creatinina y potasio. Insuficiencia hepática: no precisa ajuste en deterioro leve a moderado; en deterioro grave los datos son limitados y su uso exige precaución. Hemodiálisis: dosis inicial de 75 mg por el riesgo de hipotensión.
Efectos adversos
Frecuentes: mareo, cefalea, cansancio, hipotensión ortostática (sobre todo al inicio en caso de hipovolemia), hiperpotasemia (especialmente en combinación con diuréticos ahorradores de potasio o en insuficiencia renal), taquicardia, náuseas, dolores musculares y articulares.
Poco frecuentes: trastornos del sueño, disfunción sexual, exantema, urticaria, elevación de enzimas hepáticas, elevación de la creatina cinasa, dolor torácico.
Raros y muy raros: angioedema (menos frecuente que con los IECA, pero posible), vasculitis, agranulocitosis, hiponatremia, fracaso renal agudo en pacientes con dependencia hemodinámica previa del SRAA, enteropatía tipo esprúe (descrita para la clase de los ARA II).
Importante: la administración de sartanes junto con IECA o inhibidores directos de la renina está contraindicada, porque no aporta beneficio y aumenta el riesgo de hiperpotasemia, insuficiencia renal e hipotensión.
Interacciones
- Diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, triamtereno, amilorida), suplementos de potasio y sales dietéticas con potasio: mayor riesgo de hiperpotasemia
- Litio: aumento de la concentración plasmática de litio; evitar la combinación o vigilar estrechamente
- AINE, incluidos los inhibidores de la COX 2: atenuación del efecto, mayor riesgo de fracaso renal agudo en hipovolemia y en pacientes mayores
- IECA, inhibidores directos de la renina (aliskireno): el bloqueo dual del SRAA está contraindicado
- Otros antihipertensivos: efecto aditivo sobre la presión arterial, por lo general deseado
- Sustratos del CYP2C9 (warfarina, fenitoína): clínicamente poco relevantes, control del INR al iniciar warfarina
Precauciones especiales
Embarazo: Irbesartán está absolutamente contraindicado durante el embarazo. En el segundo y tercer trimestre puede provocar daño renal y óseo fetal, oligohidramnios y muerte fetal. En mujeres con deseo gestacional es necesario el cambio previo a otros antihipertensivos como labetalol, nifedipino retardado o metildopa. Lactancia: no se recomienda, los datos sobre el paso a la leche materna son limitados.
Contraindicaciones: embarazo y lactancia, disfunción hepática y renal grave, estenosis bilateral de la arteria renal, hiperpotasemia por encima de 5,5 mmol/l, uso simultáneo de IECA o aliskireno en diabetes o disfunción renal.
Hipovolemia y depleción de sodio: controlar el estado de volemia antes de iniciar el tratamiento; en pacientes pretratados con diuréticos, titulación prudente por el riesgo ortostático. En enfermedades agudas con pérdida de líquidos (fiebre, diarrea, vómitos), valorar la interrupción transitoria (Sick Day Rule).
Monitorización: presión arterial, creatinina y potasio antes del inicio, a las 2 a 4 semanas y después de forma periódica. En la nefropatía diabética, también el cociente albúmina creatinina y el FGe para valorar la respuesta terapéutica.
Tos irritativa: a diferencia de los IECA, Irbesartán prácticamente no produce tos seca irritativa. Esto lo convierte en la opción preferente ante tos inducida por IECA, que deteriora de forma notable la adherencia.
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Preguntas frecuentes
¿Cuál es la diferencia entre un sartán y un IECA?
Ambos bloquean el sistema renina angiotensina aldosterona. Los IECA reducen la formación de angiotensina II e inhiben a la vez la degradación de la bradicinina, lo que explica la típica tos irritativa. Los sartanes como Irbesartán bloquean directamente el receptor AT1, sin interferir con la bradicinina. El efecto sobre la presión arterial y la protección orgánica es comparable, pero los sartanes suelen tolerarse mejor al no producir tos.
¿Por qué aumenta mi creatinina tras iniciar el tratamiento?
Los sartanes disminuyen la presión intraglomerular en el riñón, lo que puede producir a corto plazo un aumento de la creatinina de hasta un 30 por ciento. Este efecto expresa la acción nefroprotectora deseada y no suele ser motivo de suspensión. Una elevación claramente mayor o una hiperpotasemia simultánea exige reevaluación médica.
¿Puedo tomar Irbesartán durante el embarazo?
No. Los sartanes están absolutamente contraindicados en el embarazo; pueden provocar daño renal grave y otros trastornos del desarrollo fetal. Ante deseo gestacional o test de embarazo positivo debe contactarse de inmediato con el médico para cambiar a una alternativa compatible con el embarazo como metildopa o labetalol.
¿Por qué no se recomienda combinarlo con regaliz?
El regaliz contiene glicirricina, que puede producir un efecto pseudoaldosterónico con retención de sodio, pérdida de potasio y aumento de la presión arterial. Bajo tratamiento con Irbesartán esto atenúa el efecto antihipertensivo y eleva el riesgo de hipertensión. Los pacientes deben evitar un consumo excesivo de regaliz (más de 50 g diarios).
Fuentes
- EMA, Aprovel (Irbesartán) EPAR
- AWMF, Guía S3 de Hipertensión y Nefropatía Diabética
- Gelbe Liste, perfil del principio activo Irbesartán
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
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