Isosorbiddinitrato: Nitrato orgánico en angina de pecho e insuficiencia cardíaca
El isosorbiddinitrato (ISDN) es un nitrato orgánico clásico para el tratamiento de la enfermedad coronaria. Los nombres comerciales conocidos son Isoket, Sorbit, Iso Mack y numerosos genéricos. El ISDN se ha establecido en cardiología durante décadas y es uno de los tres preparados de nitratos más importantes, junto con isosorbidmononitrato (ISMN) y trinitrato de glicerilo.
El efecto antianginal se basa en la reducción de la precarga y la poscarga cardíaca, lo que reduce el consumo de oxígeno miocárdico. El ISDN se utiliza para la profilaxis de ataques y en formas retardadas para el tratamiento a largo plazo de la angina de pecho estable y la insuficiencia cardíaca crónica. Una particularidad es la combinación específica de ISDN más hidralazina (Bidil), que en estudios en pacientes afroamericanos con insuficiencia cardíaca ha reducido la mortalidad (estudios V HeFT y A HeFT).
Mecanismo de acción
El isosorbiddinitrato es un profármaco que se convierte en óxido nítrico (NO) mediante reducción enzimática (principalmente aldehídodeshidrogenasa 2) en la musculatura lisa vascular. El NO activa la guanilatociclasa soluble e incrementa los niveles intracelulares de cGMP. El cGMP provoca la relajación de la musculatura lisa vascular a través de la activación de la proteína cinasa G y la reducción del calcio intracelular.
La vasodilatación es dosis dependiente y afecta los vasos venosos incluso en dosis bajas. Como resultado, se reduce el retorno venoso al corazón (reducción de la precarga), lo que disminuye la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y el consumo de oxígeno miocárdico. A dosis más altas, se produce una dilatación arterial adicional con reducción de la resistencia periférica (reducción de la poscarga) y una expansión de las arterias coronarias (mejor suministro de oxígeno).
Farmacocinéticamente, el ISDN sublingual tiene un inicio rápido después de 2 a 5 minutos y una duración de acción de 1 a 2 horas. La administración oral actúa después de 30 minutos y dura de 4 a 6 horas. Las formas retardadas actúan hasta 12 horas. La vida media del ISDN es de aproximadamente 1 hora, y la del metabolito activo isosorbidmononitrato de 4 a 5 horas. Se produce tolerancia durante el tratamiento crónico, por lo que son importantes los períodos libres de nitratos.
Indicaciones
- Tratamiento agudo de la angina de pecho: sublingual o en spray durante un ataque agudo
- Profilaxis de ataques de angina de pecho estable: forma oral retardada para terapia a largo plazo
- Insuficiencia cardíaca crónica con FEVI reducida: en combinación con hidralazina como alternativa o complemento a la terapia con inhibidores del SRA
- Edema pulmonar agudo e insuficiencia cardíaca izquierda aguda: intravenoso en medicina de emergencia
- Crisis hipertensiva: intravenoso, ocasionalmente
- Periintervencionalmente en espasmos coronarios: intracoronar o intravenoso
Posología y administración
Tratamiento agudo sublingual: 5 mg bajo la lengua o 1,25 mg en spray, si es necesario repetir después de 5 a 10 minutos. Si los síntomas persisten más de 15 minutos, llamar al número de emergencia 112.
Profilaxis de ataques oral: 20 a 40 mg dos veces al día (forma estándar) o 60 a 80 mg una vez al día (forma retardada). Es importante un período libre de nitratos de al menos 8 a 10 horas diarias para evitar la tolerancia, normalmente durante la noche.
Insuficiencia cardíaca: 20 a 40 mg tres veces al día en combinación con hidralazina 75 mg tres veces al día.
Intravenoso: 1 a 10 mg/hora bajo monitorización de la presión arterial, titulación según el efecto clínico y la tolerabilidad.
Efectos adversos
Muy frecuentes: dolor de cabeza (especialmente al inicio del tratamiento, a menudo mejorando después de 1 a 2 semanas), sofocos, hipotensión ortostática, taquicardia refleja.
Frecuentes: mareos, náuseas, fatiga, vómitos.
Ocasionales hasta raros: hipotensión pronunciada con síncope, empeoramiento paradójico de la angina de pecho (por isquemia coronaria consecuencia del fenómeno de robo), reacción alérgica cutánea, metahemoglobinemia con dosis muy altas, desarrollo de tolerancia con pérdida de eficacia.
Importante: el desarrollo de tolerancia es un fenómeno importante con el uso continuo. Los períodos diarios libres de nitratos de al menos 8 a 10 horas previenen la tolerancia y mantienen la eficacia.
Interacciones
- Inhibidores de fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) en disfunción eréctil o hipertensión pulmonar: hipotensión potencialmente mortal, combinación estrictamente contraindicada; esperar 24 horas para sildenafilo, 48 horas para tadalafilo
- Otros vasodilatadores (inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio, bloqueadores alfa): hipotensión aditiva
- Antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos: ortostatismo aditivo
- Alcohol: potencia la vasodilatación e hipotensión
- Riociguat (estimulador de sGC en hipertensión pulmonar): contraindicado por hipotensión grave
Consideraciones especiales
Embarazo y lactancia: datos limitados. En situaciones de emergencia como edema pulmonar o crisis hipertensiva, la terapia no se retiene. De otro modo, aplicación restrictiva.
Estenosis aórtica y cardiomiopatía obstructiva hipertrófica: precaución o contraindicación, porque la reducción de la precarga puede empeorar el gradiente de presión y afectar críticamente la hemodinámica.
Información al paciente: los pacientes deben aprender que el dolor torácico persistente durante 15 a 20 minutos a pesar del uso repetido de nitratos es una emergencia y se debe llamar al número de emergencia 112 (infarto agudo de miocardio). El nitrato sublingual no reemplaza la terapia continua.
Administración sentado o acostado: debido al riesgo de hipotensión, el ISDN sublingual no debe tomarse de pie para evitar síncopes.
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Preguntas frecuentes
¿Cuándo tomo ISDN sublingual?
El ISDN sublingual o spray se utiliza durante un ataque agudo de angina de pecho o ante una amenaza de sobrecarga (por ejemplo, antes del esfuerzo físico). Si el dolor torácico persiste más de 15 a 20 minutos o va acompañado de dificultad para respirar, mareos y sudoración profusa, se debe llamar inmediatamente al número de emergencia 112, ya que podría haber un infarto de miocardio.
¿Por qué me duele la cabeza después de ISDN?
Los nitratos también dilatan los vasos cerebrales, lo que especialmente al inicio del tratamiento provoca dolores de cabeza típicos por nitratos. Estos suelen mejorar después de 1 a 2 semanas de uso. El paracetamol puede ayudar en la fase inicial. Si los dolores de cabeza persisten de forma intolerable, puede ser útil una reducción de la dosis o un cambio de preparado.
¿Qué es la tolerancia a los nitratos y cómo la evito?
Con la administración continua de nitratos, la eficacia se pierde después de días a semanas porque la producción de NO en el vaso disminuye. Un período diario libre de nitratos de al menos 8 a 10 horas, normalmente durante la noche, mantiene la eficacia. Los preparados retardados se toman generalmente por la mañana y al mediodía, con la noche libre de nitratos.
¿Por qué la combinación con Viagra es peligrosa?
Los inhibidores de fosfodiesterasa 5 como el sildenafilo intensifican el efecto NO de los nitratos, lo que puede causar una caída de la presión arterial potencialmente mortal. La combinación está estrictamente contraindicada. Los pacientes bajo nitratos no pueden tomar sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo, deben observar un período de espera de al menos 24 a 48 horas.
Fuentes
- Directriz ESC sobre síndrome coronario crónico e insuficiencia cardíaca
- Gelbe Liste, perfil de sustancia activa isosorbiddinitrato
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Dispositivos Médicos
- EMA Información técnica de preparados de isosorbiddinitrato
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