Imiquimod: Eficacia en cambios cutáneos

Imiquimod (nombres comerciales Aldara, Zyclara así como genéricos) es un inmunomodulador que estimula la respuesta inmunitaria local mediante la activación del receptor similar a Toll 7 (TLR7) y en menor medida TLR8. A diferencia de los antisépticos o antifúngicos clásicos, Imiquimod actúa indirectamente: activa la defensa del cuerpo contra cambios cutáneos, desde verrugas genitales pasando por queratosis actínicas hasta carcinomas basocelulares superficiales. Esta mediación a través del sistema inmunitario explica la apariencia característica de la terapia con una clara reacción inflamatoria en el sitio de aplicación.

Imiquimod ha estado aprobado en los EE.UU. desde 1998 y en Europa desde 2002. En Alemania, la sustancia está disponible en crema al 5 por ciento y en crema al 3,75 por ciento. La aplicación debe estar en manos de médicos generales o dermatólogos experimentados, ya que las indicaciones, el esquema terapéutico y las reacciones locales esperadas deben discutirse cuidadosamente. Quienes aplican Imiquimod por primera vez a menudo se sorprenden por la intensidad de la reacción cutánea, que sin embargo es una señal deseada de actividad inmunológica.

Mecanismo de acción

Imiquimod se une al receptor similar a Toll 7 en células dendríticas, macrófagos y algunas otras células inmunitarias. La activación de TLR7 conduce a la liberación de citocinas proinflamatorias como interferón alfa, factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 12 y una cascada de mediadores posteriores. Posteriormente se activan células T citotóxicas, células asesinas naturales y células presentadoras de antígenos, lo que refuerza la defensa inmunitaria local contra células infectadas por virus o alteradas tumoralmente.

En verrugas genitales (Condylomata acuminata), esta activación conduce a la eliminación de queratinocitos infectados por VPH. En queratosis actínicas se reconocen y destruyen células preneoplásicas. En carcinoma basocelular superficial, los efectos citotóxicos se dirigen contra células tumorales, lo que en pacientes seleccionados cuidadosamente puede conducir a remisión duradera. El efecto se desarrolla a lo largo de varias semanas y depende de la competencia inmunológica individual.

Tópicamente, Imiquimod se absorbe solo en pequeña medida (menos del uno por ciento de la dosis aplicada), los efectos sistémicos son raros y generalmente leves (síntomas similares a la gripe). El efecto ocurre principalmente localmente en el sitio tratado, siendo una reacción inflamatoria controlada parte del concepto terapéutico.

Indicaciones

• Verrugas genitales (Condylomata acuminata) en área genital externa y perianal en adultos mayores de 18 años
• Queratosis actínicas en cara y cuero cabelludo en adultos no inmunosuprimidos
• Carcinoma basocelular superficial, cuando la cirugía no es posible o se desea evitar, especialmente en áreas cosméticamente sensibles
• Uso fuera de indicación en lentigo maligno, enfermedad de Bowen, molusco contagioso, verrugas vulgares en casos especializados

Imiquimod no es primera opción en carcinomas basocelulares profundos o nodulares, aquí la cirugía es estándar. En verrugas genitales intraruretrales, intravaginales, introanales o cervicales, la aplicación no está aprobada. Tampoco en infección aguda de la piel u heridas abiertas antes de comenzar el tratamiento.

Dosificación y aplicación

Verrugas genitales: aplicar Imiquimod 5 por ciento en capa fina, tres veces a la semana por la noche, dejar actuar seis a diez horas, luego lavar con agua y jabón suave. Duración del tratamiento hasta la cicatrización, máximo 16 semanas.

Queratosis actínica 5 por ciento: una vez al día por la noche tres veces a la semana durante cuatro semanas, seguido de cuatro semanas de descanso. Si es necesario, segundo ciclo.

Queratosis actínica 3,75 por ciento: una vez al día por la noche en dos ciclos de tratamiento de dos semanas cada uno, con dos semanas de descanso entre ellos.

Carcinoma basocelular superficial: una vez al día por la noche cinco veces a la semana durante seis semanas, seguido de observación y reevaluación.

Técnica de aplicación: lavar las manos antes, aplicar crema en capa fina y solo en áreas afectadas, luego lavar las manos nuevamente. No aplicar sobre piel sana, en ojos, labios o membranas mucosas.

Protección solar: durante el tratamiento y varias semanas después, evitar exposición intensa a UV, usar factor de protección 50 o superior, porque la piel es más sensible.

Pausas en el tratamiento: en caso de reacción cutánea muy pronunciada, hacer pausas individuales, una breve interrupción generalmente no perjudica la eficacia.

Efectos secundarios

Muy frecuentes: enrojecimiento de la piel, ardor, dolor, picazón, formación de costras o escamas, erosiones, hinchazón en el sitio de aplicación. Estas reacciones locales son una señal terapéutica esperada.

Frecuentes: dolores de cabeza, fatiga, dolores musculares o articulares, síntomas leves similares a la gripe.

Ocasionales hasta raros: cambios cutáneos ulcerosos, hiperpigmentación o hipopigmentación, infecciones bacterianas secundarias locales, reacciones cutáneas alérgicas, inflamación temporal de ganglios linfáticos.

Sistémicos: muy raramente fiebre, escalofríos, reacciones cutáneas generalizadas, aumento temporal de enzimas hepáticas, empeoramiento de cambios cutáneos psoriáticos, desencadenamiento de fenómenos autoinmunológicos como vitíligo.

Embarazo y lactancia: datos limitados, aplicación solo después de consulta individual.

Interacciones

• Glucocorticoides tópicos: inhiben la reacción inmunológica, reduciendo así la eficacia de Imiquimod. Idealmente evitar durante el tratamiento.
• Otros fármacos tópicos para el acné o retinoides: irritación cutánea aumentada, el uso simultáneo solo bajo supervisión dermatológica.
• Inmunosupresión sistémica (glucocorticoides, inhibidores de calcineurina, biológicos): eficacia reducida de Imiquimod, indicación individual.
• Vacunas vivas atenuadas: no hay contraindicación directa, pero con terapia activa con Imiquimod y reacción inmunológica pronunciada, decisión individual.
• Otros tratamientos para el acné como adapaleno: combinación para tratamiento del acné no con Imiquimod (indicación diferente).

Notas especiales

Embarazo: datos limitados. La aplicación durante el embarazo no se recomienda, excepto con indicación clara y después de consulta individual. Lactancia: evitar la aplicación en el área del pecho y en la proximidad directa del pezón, de lo contrario la sustancia es aceptable en muchos casos debido a la baja absorción, siempre después de consultar con pediatría y ginecología.

Niños: Aldara aprobado para verrugas genitales a partir de 18 años. El uso fuera de indicación en molusco contagioso puede considerarse individualmente, pero pertenece a manos dermatológicas.

Pacientes inmunosuprimidos: eficacia reducida, reacciones locales a menudo más fuertes. Establecimiento de indicación restrictivo e individual.

Enfermedades cutáneas: precaución en psoriasis, porque Imiquimod puede desencadenar brotes. En infección cutánea activa, tratar primero la infección, luego Imiquimod.

Antes de comenzar el tratamiento: información sobre reacción cutánea, plan de tratamiento, comportamiento ante irritación fuerte y pausas en el tratamiento, protección solar, seguimiento después de completar el tratamiento.

Parejas sexuales: en verrugas genitales, las parejas sexuales deben ser examinadas médicamente, porque el VPH a menudo está presente bilateralmente. Evitar relaciones sexuales durante la aplicación, porque la crema puede reducir la eficacia de preservativos y diafragmas.

Estilo de vida: en queratosis actínicas, el daño UV subyacente de la piel es parte del éxito del tratamiento. La protección solar consistente y el cribado regular del cáncer de piel son esenciales.

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Preguntas frecuentes

Fuentes

• Gelbe Liste, Imiquimod Wirkstoffprofil
• BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Productos Médicos
• AWMF, Directrices sobre queratosis actínica, carcinoma basocelular y verrugas genitales
• Sociedad Dermatológica Alemana