Ibandronsäure
Bisfosfonato mensual en la osteoporosis y las metástasis óseas
Ibandronsäure es un bisfosfonato nitrogenado que destaca sobre todo por la posibilidad de una toma oral mensual y una administración intravenosa trimestral. Roche y GlaxoSmithKline comercializaron la sustancia en 2003 con los nombres comerciales Bondronat y Bonviva; actualmente hay disponibles numerosos genéricos. El espectro de indicaciones comprende la osteoporosis posmenopáusica y la prevención de eventos óseos en el cáncer de mama con metástasis óseas.
En comparación con los bisfosfonatos de toma diaria o semanal, como el ácido alendrónico y el ácido risedrónico, la ibandronsäure ofrece una adherencia terapéutica claramente mayor gracias a la toma oral mensual y la administración intravenosa trimestral. La formulación oral mensual (Bonviva 150 mg una vez al mes) está especialmente establecida en pacientes que perciben como una carga las pautas de toma diaria. La administración intravenosa trimestral (3 mg cada 3 meses) es la alternativa ante molestias gastrointestinales o una adherencia oral insuficiente.
Mecanismo de acción
Como todos los bisfosfonatos nitrogenados, la ibandronsäure se acumula en la matriz ósea, es captada por los osteoclastos durante la resorción e inhibe de forma intracelular la farnesil pirofosfato sintasa en el metabolismo del mevalonato. La consecuencia es una alteración de la prenilación de pequeñas GTPasas, el citoesqueleto del osteoclasto colapsa y estas células entran en apoptosis. La resorción ósea disminuye, la masa y la mineralización óseas aumentan y se reduce el riesgo de fractura.
La eficacia clínica se documentó en el estudio BONE: con 2,5 mg orales diarios durante 3 años, el riesgo de fracturas vertebrales en la osteoporosis posmenopáusica se redujo un 62 por ciento frente a placebo. El estudio MOBILE confirmó la equivalencia de la pauta de 150 mg mensuales. El estudio DIVA avaló la no inferioridad de la administración intravenosa trimestral de 3 mg. El efecto sobre las fracturas no vertebrales y las fracturas de cadera es menos claro en comparación con el ácido alendrónico y el ácido zoledrónico.
La biodisponibilidad oral de la ibandronsäure es inferior al uno por ciento y con la comida se reduce prácticamente a cero. Por ello es obligatoria una toma estricta en ayunas. Tras la absorción, aproximadamente la mitad se une al hueso y el resto se excreta inalterado por vía renal. La permanencia en el hueso es de muchos años.
Indicaciones
- Osteoporosis posmenopáusica con alto riesgo de fractura, en administración oral o intravenosa
- Prevención de eventos óseos en pacientes con cáncer de mama y metástasis óseas
- Hipercalcemia tumoral como tratamiento intravenoso agudo (4 mg en dosis única)
El uso en varones con osteoporosis es habitual fuera de indicación en algunos países europeos; en Alemania, la autorización se limita a mujeres posmenopáusicas y a las indicaciones oncológicas mencionadas. Para los varones se dispone de ácido alendrónico, ácido risedrónico, ácido zoledrónico y denosumab.
Dosificación y administración
Bonviva 150 mg oral una vez al mes: el mismo día del calendario cada mes, en ayunas, al menos 1 hora antes de la primera comida o bebida (salvo agua del grifo). El comprimido se toma con un vaso lleno de agua del grifo (no agua mineral) y el paciente debe permanecer erguido al menos 1 hora (sentado o de pie) para evitar la esofagitis.
Bondronat 2,5 mg oral diario: idénticas pautas de toma que la forma mensual. Hoy se emplea esta dosificación con menos frecuencia. Bondronat 3 mg intravenoso cada 3 meses: infusión breve durante 15 a 30 segundos, es posible como bolo conforme a la autorización. Bondronat 6 mg intravenoso cada 3 a 4 semanas en indicación oncológica: en combinación con quimioterapia antitumoral u hormonoterapia.
Insuficiencia renal: con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min, la ibandronsäure está contraindicada en la indicación de osteoporosis. Insuficiencia hepática: no se requiere ajuste de dosis porque la metabolización hepática es mínima. Calcio y vitamina D: la suplementación con 1000 mg de calcio y 800 a 1000 UI de vitamina D al día es el estándar. Antes del inicio del tratamiento, corregir el déficit de vitamina D para evitar la hipocalcemia.
Efectos adversos
Frecuentes: dolores musculoesqueléticos (artralgia, mialgia), cefalea, dispepsia, náuseas, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento y reacción de fase aguda gripal, sobre todo tras la administración intravenosa, con fiebre y dolores musculares.
Poco frecuentes: hipocalcemia, anemia, esofagitis, disfagia, reflujo, aumento de la frecuencia urinaria, exantema y exacerbación del asma en asmáticos.
Raros y clínicamente relevantes: osteonecrosis de la mandíbula (Medication Related Osteonecrosis of the Jaw, MRONJ), fracturas femorales atípicas, hipocalcemia grave con síntomas neurológicos, mareo en la primera infusión, uveítis y escleritis.
Osteonecrosis de la mandíbula: el riesgo es claramente mayor con la administración oncológica a dosis altas (6 mg cada 4 semanas) que con la dosificación para la osteoporosis. Son factores de riesgo las intervenciones odontológicas invasivas, la mala higiene bucal, el tabaquismo, los glucocorticoides y los inmunosupresores. Antes de iniciar el tratamiento se recomienda encarecidamente un saneamiento odontológico.
Interacciones
- Sales de calcio, magnesio y aluminio, y otros cationes multivalentes: reducen la absorción de la forma oral; mantener al menos 1 hora de intervalo
- Leche y productos lácteos: también reducen la absorción
- Aminoglucósidos, cisplatino y diuréticos de asa: nefrotoxicidad aditiva, sobre todo con la administración intravenosa
- AINE: precaución por la sobrecarga renal aditiva, sobre todo en la dosificación oncológica alta
- Otras sustancias antirresortivas (denosumab, otros bisfosfonatos): la combinación no es razonable
Precauciones especiales
Cumplir estrictamente las pautas de toma: la ibandronsäure oral solo es eficaz si se toma en ayunas, con agua corriente pura y en posición erguida. Si no se mantiene la posición erguida, existe riesgo de esofagitis grave con ulceraciones. En pacientes con sonda gástrica o trastornos de la deglución, la forma oral está contraindicada; utilizar la alternativa intravenosa.
Saneamiento odontológico: antes de iniciar el tratamiento debe realizarse un saneamiento odontológico con extracción de piezas en mal estado, endodoncia y ajuste de prótesis. Durante el tratamiento, evitar en lo posible las intervenciones invasivas (exodoncia, implantes) o realizarlas bajo estricta higiene y, si procede, con profilaxis antibiótica.
Duración del tratamiento y Drug Holiday: en la osteoporosis posmenopáusica se recomienda una reevaluación tras 3 a 5 años de tratamiento para reconsiderar la relación beneficio riesgo. Con densidad ósea estable y bajo riesgo de fractura puede valorarse una pausa terapéutica (Drug Holiday) de 1 a 2 años.
Embarazo y lactancia: la ibandronsäure está contraindicada. La sustancia permanece en el hueso durante años y puede liberarse en un embarazo posterior. Las mujeres en edad fértil suelen quedar excluidas del tratamiento o necesitan una anticoncepción segura; la autorización se refiere a pacientes posmenopáusicas.
Monitorización: creatinina antes de cada administración intravenosa, calcio sérico en pacientes de riesgo, niveles de vitamina D, densitometría ósea anual (DXA), controles odontológicos y valoración clínica de los dolores en el muslo y la pierna por el riesgo de fracturas femorales atípicas.
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Preguntas frecuentes
¿Por qué debo permanecer de pie durante 1 hora tras la toma?
Los bisfosfonatos se adhieren en contacto con la mucosa esofágica y pueden causar inflamaciones intensas, úlceras y estenosis. La posición erguida y un vaso lleno de agua facilitan que el comprimido llegue rápidamente al estómago y que el esófago no se dañe. Al cabo de 1 hora puede tomarse la primera comida.
¿Puedo tomar la ibandronsäure con leche?
No. La leche, el agua mineral, los productos con calcio y magnesio, así como el café o el té, reducen la biodisponibilidad de la ibandronsäure prácticamente a cero. Solo el agua del grifo es adecuada. Tras la espera de 1 hora pueden consumirse productos lácteos y otras bebidas.
¿Qué hacer si olvido la toma del comprimido mensual?
Si el olvido es inferior a 1 semana, tomarla a la mañana siguiente en ayunas y continuar después con el ritmo mensual habitual. Si la demora es superior a 1 semana, omitir el comprimido olvidado y tomarlo en la siguiente cita regular. Sin duplicar la dosis.
¿Cuándo debo hacer una pausa terapéutica?
Tras 3 a 5 años de tratamiento se recomienda una reevaluación. Con bajo riesgo de fractura, densidad ósea estable y sin fracturas previas, una Drug Holiday de 1 a 2 años puede ser razonable para reducir el riesgo de fracturas femorales atípicas y osteonecrosis de la mandíbula. La decisión la toma el médico tratante de forma individualizada, con especial precaución en pacientes de alto riesgo.
Fuentes
- EMA, Bonviva (Ibandronsäure) EPAR
- AWMF, Guía S3 de osteoporosis DVO
- Gelbe Liste, perfil del principio activo Ibandronsäure
- BfArM, Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
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