Imipenem: Antibiótico Carbapenem con combinación de Cilastatina en infecciones nosocomiales

Imipenem es un antibiótico carbapenem con el espectro de actividad más amplio entre los beta lactámicos. Fue aprobado en 1985 y siempre está disponible en combinación fija con cilastatina (Imipenem/Cilastatina, nombres comerciales Zienam y genéricos). La cilastatina en sí no tiene actividad antibacteriana, sino que inhibe la enzima renal deshidropeptidasa 1, que inactiva imipenem en el riñón. Sin cilastatina, imipenem se convertiría en metabolitos inactivos en el riñón y además podría tener efectos nefrotóxicos.

Imipenem es un antibiótico de reserva para infecciones nosocomiales graves, cuadros de enfermedad séptica y patógenos multirresistentes. En el espectro de carbapenem compite con meropenem (Meronem), ertapenem (Invanz) y doripenem (Doribax). La elección del carbapenem depende de la indicación, espectro de patógenos, insuficiencia renal y riesgo de convulsiones, siendo meropenem más utilizado actualmente que imipenem debido al menor riesgo de convulsiones y manejo más simple.

Mecanismo de acción

Imipenem es un antibiótico beta lactámico de la clase de los carbapenems. Se une a las proteínas fijadoras de penicilina (PBP), en particular PBP1, PBP2 y PBP4 en bacterias gramnegativas y grampositivas. Esta unión bloquea el entrecruzamiento de la pared celular de murína y conduce a la lisis osmótica de las bacterias.

Los carbapenems tienen el espectro de actividad más amplio de todos los beta lactámicos: patógenos grampositivos incluyendo estreptococos, estafilococos sensibles a meticilina, Listeria; gramnegativos incluyendo Pseudomonas aeruginosa y productores de ESBL; anaerobios como Bacteroides. Son resistentes los estafilococos resistentes a meticilina (MRSA), Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Enterococcus faecium y productores de carbapenemasa (KPC, NDM, OXA 48), que aparecen cada vez más en el entorno hospitalario y representan un problema creciente.

La estabilidad frente a la mayoría de las beta lactamasas, incluyendo AmpC y ESBL, es una ventaja principal. Farmacocinéticamente, imipenem se administra exclusivamente por vía intravenosa, con una vida media de aproximadamente una hora, por lo que se requieren varias dosis diarias.

Aplicaciones

• Neumonía nosocomial y neumonía asociada a ventilador: en sospecha de patógenos multirresistentes
• Infecciones intraabdominales complicadas: peritonitis, colangitis, perforación por diverticulitis
• Infección del tracto urinario complicada y pielonefritis: en caso de fallo de otros antibióticos
• Sepsis de origen desconocido en pacientes críticamente enfermos
• Neutropenia febril: como terapia empírica de primera línea
• Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos: síndrome del pie diabético, fascitis necrosante
• Endocarditis: en Enterococcus (sensible a ampicilina) o como reserva
• Infecciones óseas y articulares: osteomielitis, artritis séptica

Dosificación y aplicación

Dosis estándar en adultos: 500 mg de Imipenem/500 mg de Cilastatina cada 6 horas por vía intravenosa o 1 g/1 g cada 8 horas en infecciones graves o Pseudomonas. Dosis máxima: 4 g de Imipenem diarios, generalmente no se excede.

Insuficiencia renal: ajuste de dosis obligatorio. Con eTFG 60 a 90 ml/min sin ajuste, con 30 a 60 ml/min 500 mg cada 8 horas, con 15 a 30 ml/min 500 mg cada 12 horas, con eTFG inferior a 15 ml/min no recomendado excepto con diálisis.

Duración de la infusión: 20 a 30 minutos para dosis de 500 mg, 40 a 60 minutos para dosis de 1 g. Una infusión demasiado rápida aumenta el riesgo de náuseas, vómitos y convulsiones.

Efectos secundarios

Frecuentes: náuseas, vómitos, diarrea, erupción cutánea, aumento de las transaminasas hepáticas, flebitis local e irritación en el sitio de infusión, eosinofilia, prurito.

Graves: convulsiones (especialmente en insuficiencia renal, terapia a dosis altas y en enfermedad preexistente del SNC), diarrea asociada a Clostridioides difficile y colitis pseudomembranosa, reacciones anafilactoides, hepatotoxicidad, supresión de médula ósea en terapia prolongada, insuficiencia renal aguda, síndrome de Stevens Johnson.

Importante, convulsiones: Imipenem tiene el mayor riesgo de convulsiones de todos los carbapenems (aproximadamente 0,2 a 0,4 por ciento), especialmente en insuficiencia renal, enfermedad preexistente del SNC (accidente cerebrovascular, tumor cerebral, epilepsia) o combinación con otros medicamentos que reducen el umbral de convulsiones. En estos pacientes, a menudo se prefiere meropenem.

Interacciones

• Ácido valproico: reducción considerable de los niveles de valproato de aproximadamente 60 a 100 por ciento, con riesgo de empeoramiento de crisis convulsivas, evitar la combinación si es posible
• Ganciclovir: riesgo aditivo de convulsiones
• Probenecida: aumenta los niveles de Imipenem
• Aminoglucósidos (Gentamicina, Tobramicina): físicamente incompatibles en la misma línea de infusión, administrar por separado
• Ciclosporina: posible nefrotoxicidad aditiva y toxicidad del SNC
• Teofilina: riesgo aditivo de convulsiones

Notas especiales

Embarazo y lactancia: solo con indicación estricta, ya que los datos son limitados. En infecciones potencialmente mortales, no se retiene la terapia.

Alergia a beta lactámicos: en caso de alergia a penicilina mediada por IgE grave conocida, el uso está contraindicado debido a la reactividad cruzada de aproximadamente el 10 por ciento. En caso de reacción leve no mediada por IgE, evaluación individual de riesgo beneficio.

Administración responsable de antibióticos: Los carbapenems son antibióticos de reserva valiosos cuyo uso generalizado promueve el desarrollo de resistencia a los productores de carbapenemasa. La desescalada a antibioterapia dirigida según el patógeno y el antibiograma es estándar.

Precaución en enfermedades del SNC: Los pacientes con tumor cerebral, accidente cerebrovascular, epilepsia u otra enfermedad neurológica preexistente deben recibir meropenem en lugar de imipenem, si está indicado un carbapenem.

Esto también puede interesarle

• Meropenem, carbapenem alternativo con menor riesgo de convulsiones
• Ertapenem, carbapenem de una vez al día
• Piperacilina, aminopenicilina en combinación con tazobactam
• Tazobactam, inhibidor de beta lactamasa
• Vancomicina, glucopéptido en MRSA

Preguntas frecuentes

Fuentes

• Gelbe Liste, perfil del principio activo Imipenem Cilastatina
• AWMF Guía S3 antibioterapia calculada y neumonía nosocomial
• BfArM, Instituto Federal Alemán para Medicamentos y Productos Médicos
• EMA Información de especialidad de preparados de Imipenem