Irbésartan
Antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II pour l'hypertension et la néphropathie diabétique
L'irbésartan est un antagoniste oral des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II, sartan), introduit en 1997 par Sanofi et Bristol Myers Squibb sous les noms commerciaux Aprovel et Karvea. De nombreux génériques sont désormais disponibles, souvent sous forme d'associations fixes avec l'hydrochlorothiazide (CoAprovel, irbésartan HCT génériques). L'irbésartan est indiqué dans le traitement de l'hypertension artérielle essentielle et la néphroprotection chez l'adulte atteint de diabète de type 2 avec hypertension et microalbuminurie ou macroalbuminurie.
L'étude pivot IRMA 2 a démontré un ralentissement significatif de la progression de la microalbuminurie vers la macroalbuminurie, tandis que l'étude IDNT a objectivé un ralentissement de la perte de la fonction rénale dans la néphropathie diabétique. L'irbésartan est ainsi, aux côtés du losartan, un sartan majeur doté d'un effet néphroprotecteur. Dans les recommandations de la European Society of Cardiology, de la European Society of Hypertension et de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), le blocage du SRAA (inhibiteur de l'ECA ou ARA II) constitue le standard dans la néphropathie diabétique.
Mécanisme d'action
L'irbésartan bloque de manière sélective et avec une forte affinité le récepteur de type 1 de l'angiotensine II (AT1). L'angiotensine II est le peptide effecteur central du système rénine angiotensine aldostérone (SRAA) et exerce, via le récepteur AT1, une action vasoconstrictrice, stimule la sécrétion d'aldostérone, favorise la rétention sodée et hydrique et contribue au remodelage vasculaire et à la fibrose. Le blocage du récepteur AT1 abolit ces effets.
Contrairement aux inhibiteurs de l'ECA, l'irbésartan n'inhibe pas la réaction de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et n'affecte pas la dégradation de la bradykinine. La toux sèche irritative, qui survient chez jusqu'à 10 pour cent des patients sous inhibiteurs de l'ECA, est pratiquement absente avec les sartans. Il s'agit d'un avantage cliniquement important et d'un motif fréquent de passage aux sartans en cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'ECA.
La demi vie est de 11 à 15 heures, ce qui permet une prise unique quotidienne. La métabolisation est hépatique via le CYP2C9, l'élimination étant principalement biliaire sous forme de glucuronide. Un ajustement posologique en cas d'insuffisance rénale n'est en général pas nécessaire ; la prudence s'impose en cas de sténose bilatérale des artères rénales ou d'insuffisance rénale avancée avec forte dépendance au SRAA.
Indications
- Hypertension artérielle essentielle chez l'adulte et l'adolescent à partir de 6 ans
- Néphropathie diabétique au cours du diabète de type 2 avec hypertension et microalbuminurie ou macroalbuminurie, pour ralentir la dégradation de la fonction rénale
- Hypertension résistante en association avec les antagonistes calciques, les diurétiques et d'autres principes actifs
- Intolérance aux inhibiteurs de l'ECA comme alternative privilégiée, en particulier en cas de toux sèche irritative
Dans les recommandations actuelles, les inhibiteurs de l'ECA et les ARA II sont considérés comme des traitements de première intention équivalents ; le choix se fait de manière pragmatique en fonction de la tolérance et du coût.
Posologie et administration
Hypertension : dose initiale de 150 mg une fois par jour, avec augmentation à 300 mg une fois par jour en cas de contrôle tensionnel insuffisant, ou association à l'hydrochlorothiazide. Néphropathie diabétique : dose cible de 300 mg une fois par jour.
Adolescents de 13 à 16 ans : début à 75 mg, augmentation jusqu'à 150 mg. Enfants de 6 à 12 ans : début à 75 mg, augmentation jusqu'à 150 mg en cas d'efficacité insuffisante. La prise se fait une fois par jour à heure fixe, avec ou sans repas.
Insuffisance rénale : pas d'ajustement formel de la dose, contrôle régulier de la créatinine et du potassium. Insuffisance hépatique : pas d'ajustement en cas d'atteinte légère à modérée ; en cas d'insuffisance hépatique sévère, données limitées, utilisation avec prudence. Hémodialyse : dose initiale de 75 mg en raison du risque d'hypotension.
Effets indésirables
Fréquents : vertiges, céphalées, fatigue, hypotension orthostatique (particulièrement en début de traitement en cas d'hypovolémie), hyperkaliémie (surtout en association avec des diurétiques épargneurs de potassium ou en cas d'insuffisance rénale), tachycardie, nausées, douleurs musculaires et articulaires.
Peu fréquents : troubles du sommeil, dysfonctions sexuelles, éruption cutanée, urticaire, élévation des enzymes hépatiques, élévation de la créatine kinase, douleur thoracique.
Rares à très rares : angioœdème (plus rare qu'avec les inhibiteurs de l'ECA, mais possible), vascularite, agranulocytose, hyponatrémie, insuffisance rénale aiguë en cas de dépendance hémodynamique préexistante au SRAA, entéropathie de type sprue (décrite pour la classe des ARA II).
Important : l'administration de sartans en même temps qu'un inhibiteur de l'ECA ou qu'un inhibiteur direct de la rénine est contre indiquée, car le bénéfice fait défaut et le risque d'hyperkaliémie, d'insuffisance rénale et d'hypotension augmente.
Interactions
- Diurétiques épargneurs de potassium (spironolactone, éplérénone, triamtérène, amiloride), suppléments potassiques, sels de substitution potassiques : risque accru d'hyperkaliémie
- Lithium : élévation des concentrations plasmatiques de lithium, association à éviter si possible ou à surveiller étroitement
- AINS, y compris les inhibiteurs de la COX 2 : atténuation de l'effet, risque accru d'insuffisance rénale aiguë en cas d'hypovolémie et chez le sujet âgé
- Inhibiteur de l'ECA, inhibiteur direct de la rénine (aliskiren) : double blocage du SRAA contre indiqué
- Autres antihypertenseurs : effet antihypertenseur additif, en règle générale recherché
- Substrats du CYP2C9 (warfarine, phénytoïne) : habituellement sans conséquence clinique, contrôle de l'INR lors du passage à la warfarine
Précautions particulières
Grossesse : l'irbésartan est absolument contre indiqué pendant la grossesse. Aux deuxième et troisième trimestres, la substance peut entraîner des lésions rénales et un défaut de développement osseux du fœtus, un oligoamnios et le décès. Chez les femmes ayant un désir de grossesse, le passage à d'autres antihypertenseurs comme le labétalol, la nifédipine retard ou la méthyldopa est nécessaire au préalable. Allaitement : non recommandé, données limitées sur le passage dans le lait maternel.
Contre indications : grossesse et allaitement, insuffisance hépatique et rénale sévère, sténose bilatérale des artères rénales, hyperkaliémie supérieure à 5,5 mmol/l, utilisation concomitante d'inhibiteurs de l'ECA ou d'aliskiren en cas de diabète ou d'insuffisance rénale.
Hypovolémie et déplétion sodée : avant le début du traitement, contrôler l'état hydrique ; chez les patients préalablement traités par diurétiques, titration prudente des doses en raison du risque d'orthostatisme. En cas de maladie aiguë avec perte de liquide (fièvre, diarrhée, vomissements), interrompre si nécessaire le traitement (Sick Day Rule).
Surveillance : pression artérielle, créatinine, potassium avant le début du traitement, après 2 à 4 semaines, puis régulièrement. Dans la néphropathie diabétique, surveiller également le rapport albumine créatinine et le DFG estimé pour apprécier le succès thérapeutique.
Toux irritative : contrairement aux inhibiteurs de l'ECA, l'irbésartan ne provoque pratiquement pas de toux sèche irritative. Cela en fait l'option privilégiée en cas de toux induite par les inhibiteurs de l'ECA, qui altère considérablement l'observance.
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Questions fréquentes
Quelle est la différence entre un sartan et un inhibiteur de l'ECA ?
Les deux bloquent le système rénine angiotensine aldostérone. Les inhibiteurs de l'ECA réduisent la formation d'angiotensine II et inhibent simultanément la dégradation de la bradykinine, ce qui explique la toux sèche typique. Les sartans comme l'irbésartan bloquent directement le récepteur AT1, sans agir sur la bradykinine. L'effet sur la pression artérielle et la protection des organes est comparable ; les sartans sont souvent mieux tolérés en raison de l'absence de toux.
Pourquoi ma créatinine augmente elle après le début du traitement ?
Les sartans abaissent la pression intraglomérulaire rénale, ce qui peut entraîner à court terme une élévation de la créatinine pouvant atteindre 30 pour cent. Cet effet traduit l'action néphroprotectrice recherchée et ne justifie généralement pas l'arrêt du traitement. Une élévation nettement plus marquée ou une hyperkaliémie concomitante nécessitent une réévaluation médicale.
Puis je prendre de l'irbésartan pendant la grossesse ?
Non. Les sartans sont absolument contre indiqués pendant la grossesse, ils peuvent provoquer de graves lésions rénales et d'autres troubles du développement chez le fœtus. En cas de désir de grossesse ou de test de grossesse positif, contacter immédiatement le médecin traitant afin de passer à une alternative compatible avec la grossesse comme la méthyldopa ou le labétalol.
Pourquoi l'association avec la réglisse n'est elle pas recommandée ?
La réglisse contient de la glycyrrhizine, qui peut exercer un effet pseudo aldostéronique avec rétention sodée, perte potassique et élévation de la pression artérielle. Sous irbésartan, cela atténue l'effet antihypertenseur et augmente le risque d'hypertension. Les patients doivent éviter une consommation excessive de réglisse (plus de 50 g par jour).
Sources
- EMA, Aprovel (irbésartan) EPAR
- AWMF, recommandation S3 sur l'hypertension et la néphropathie diabétique
- Gelbe Liste, profil de l'irbésartan
- BfArM, Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
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