Irbesartan
Angiotensin II Rezeptor Blocker bei Hypertonie und diabetischer Nephropathie
Irbesartan ist ein oraler Angiotensin II Rezeptor Blocker (ARB, Sartan), der 1997 von Sanofi und Bristol Myers Squibb unter den Handelsnamen Aprovel und Karvea eingeführt wurde. Zahlreiche Generika sind inzwischen verfügbar, häufig auch Fixkombinationen mit Hydrochlorothiazid (CoAprovel, Irbesartan HCT Generika). Irbesartan ist zugelassen zur Behandlung der essentiellen arteriellen Hypertonie und zur Nephroprotektion bei Erwachsenen mit Typ 2 Diabetes und Hypertonie mit Mikro oder Makroalbuminurie.
Die zulassungsrelevante IRMA 2 Studie dokumentierte eine signifikante Verzögerung der Progression von Mikro zu Makroalbuminurie, die IDNT Studie zeigte eine Verlangsamung des Nierenfunktionsverlustes bei diabetischer Nephropathie. Damit ist Irbesartan neben Losartan ein wichtiges nephroprotektives Sartan. In den Leitlinien der European Society of Cardiology, der European Society of Hypertension und der Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) gilt der RAAS Blocker (ACE Hemmer oder ARB) als Standard bei diabetischer Nephropathie.
Wirkmechanismus
Irbesartan blockiert selektiv und hochaffin den Angiotensin II Typ 1 Rezeptor (AT1). Angiotensin II ist das zentrale Effektorpeptid des Renin Angiotensin Aldosteron Systems (RAAS) und wirkt über den AT1 Rezeptor vasokonstriktiv, stimuliert die Aldosteronausschüttung, fördert Natrium und Wasserretention und trägt zur Gefäßwandumbildung und Fibroseentwicklung bei. Durch AT1 Blockade entfallen diese Wirkungen.
Im Unterschied zu ACE Hemmern hemmt Irbesartan nicht die Angiotensin Converting Enzyme Reaktion und beeinflusst den Bradykininabbau nicht. Der trockene Reizhusten, der unter ACE Hemmern in bis zu 10 Prozent auftritt, fehlt bei Sartanen weitgehend. Dies ist ein klinisch wichtiger Vorteil und Grund für die Umstellung auf Sartane bei ACE Hemmer Intoleranz.
Die Halbwertszeit liegt bei 11 bis 15 Stunden, was eine einmal tägliche Gabe ermöglicht. Die Metabolisierung erfolgt hepatisch über CYP2C9, die Ausscheidung überwiegend biliär als Glukuronid. Eine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz ist meist nicht nötig, Vorsicht bei beidseitiger Nierenarterienstenose oder bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz mit hoher RAAS Abhängigkeit.
Anwendungsgebiete
- Essentielle arterielle Hypertonie bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 6 Jahren
- Diabetische Nephropathie bei Typ 2 Diabetes mit Hypertonie und Mikro oder Makroalbuminurie, zur Verzögerung der Nierenfunktionsverschlechterung
- Therapieresistente Hypertonie in Kombination mit Calciumantagonisten, Diuretika und weiteren Wirkstoffen
- ACE Hemmer Unverträglichkeit als bevorzugte Alternative, insbesondere bei trockenem Reizhusten
In den aktuellen Leitlinien werden ACE Hemmer und ARB als gleichwertige Erstlinie betrachtet, die Auswahl erfolgt pragmatisch nach Verträglichkeit und Kosten.
Dosierung und Einnahme
Hypertonie: Anfangsdosis 150 mg einmal täglich, bei unzureichender Blutdruckkontrolle Steigerung auf 300 mg einmal täglich oder Kombination mit Hydrochlorothiazid. Diabetische Nephropathie: Zieldosis 300 mg einmal täglich.
Jugendliche 13 bis 16 Jahre: Start 75 mg, Steigerung bis 150 mg. Kinder 6 bis 12 Jahre: Start 75 mg, Steigerung bis 150 mg bei unzureichender Wirkung. Die Einnahme erfolgt einmal täglich zur gleichen Tageszeit, mit oder ohne Mahlzeit.
Niereninsuffizienz: keine formale Dosisanpassung, regelmäßige Kontrolle von Kreatinin und Kalium. Leberinsuffizienz: bei leichter bis moderater Einschränkung keine Anpassung, bei schwerer Leberinsuffizienz Daten begrenzt, Anwendung mit Vorsicht. Hämodialyse: 75 mg Anfangsdosis wegen möglicher Hypotonie.
Nebenwirkungen
Häufig: Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit, orthostatische Hypotonie (besonders initial bei Volumenmangel), Hyperkaliämie (vor allem in Kombination mit kaliumsparenden Diuretika oder bei Niereninsuffizienz), Tachykardie, Übelkeit, Muskel und Gelenkschmerzen.
Gelegentlich: Schlafstörungen, sexuelle Funktionsstörungen, Hautausschlag, Urtikaria, erhöhte Leberenzyme, erhöhte Kreatinkinase, Brustschmerzen.
Selten bis sehr selten: Angioödem (seltener als bei ACE Hemmern, aber möglich), Vaskulitis, Agranulozytose, Hyponatriämie, akutes Nierenversagen bei vorbestehender hämodynamischer Abhängigkeit vom RAAS, Sprue ähnliche Enteropathie (für ARB Klasse beschrieben).
Wichtig: Die Gabe von Sartanen zusammen mit ACE Hemmern oder direktem Renininhibitor ist kontraindiziert, weil der Nutzen fehlt und das Risiko für Hyperkaliämie, Nierenversagen und Hypotonie steigt.
Wechselwirkungen
- Kaliumsparende Diuretika (Spironolacton, Eplerenon, Triamteren, Amilorid), Kaliumpräparate, Kaliumsalz Ersatzmittel: erhöhtes Risiko für Hyperkaliämie
- Lithium: Plasmaspiegel Lithium steigt, Kombination möglichst meiden oder engmaschig monitoren
- NSAR einschließlich COX 2 Inhibitoren: Wirkungsabschwächung, erhöhtes Risiko für akutes Nierenversagen bei Volumenmangel und bei älteren Patienten
- ACE Hemmer, direkter Renininhibitor (Aliskiren): doppelte RAAS Blockade ist kontraindiziert
- Andere Antihypertensiva: additive blutdrucksenkende Wirkung, in der Regel erwünscht
- CYP2C9 Substrate (Warfarin, Phenytoin): klinisch meist ohne Bedeutung, INR Kontrolle bei Warfarin Umstellung
Besondere Hinweise
Schwangerschaft: Irbesartan ist in der Schwangerschaft absolut kontraindiziert. Im zweiten und dritten Trimenon kann die Substanz zur Schädigung der fetalen Nieren und Knochenentwicklung, zur Oligohydramnion und zum Tod führen. Bei Frauen mit Kinderwunsch ist eine Umstellung auf andere Antihypertensiva wie Labetalol, Nifedipin retard oder Methyldopa vorab erforderlich. Stillzeit: nicht empfohlen, Daten zu Muttermilchübergang begrenzt.
Kontraindikationen: Schwangerschaft und Stillzeit, schwere Leber und Nierenfunktionsstörung, beidseitige Nierenarterienstenose, Hyperkaliämie über 5,5 mmol/l, gleichzeitige Anwendung von ACE Hemmern oder Aliskiren bei Diabetes oder Nierenfunktionsstörung.
Volumenmangel und Natriumdepletion: Vor Therapiebeginn Flüssigkeitsstatus kontrollieren, bei Diuretika vorbehandelten Patienten vorsichtige Dosistitration wegen Orthostasegefahr. Bei akuten Erkrankungen mit Flüssigkeitsverlust (Fieber, Durchfall, Erbrechen) Therapie gegebenenfalls pausieren (Sick Day Rule).
Monitoring: Blutdruck, Kreatinin, Kalium vor Therapiebeginn, nach 2 bis 4 Wochen und dann regelmäßig. Bei diabetischer Nephropathie zusätzlich Albumin Kreatinin Quotient und eGFR zur Beurteilung des Therapieerfolgs.
Reizhusten: Im Unterschied zu ACE Hemmern tritt Irbesartan fast nicht mit einem trockenen Reizhusten auf. Dies macht die Substanz zur bevorzugten Option bei ACE Hemmer induziertem Husten, der die Compliance erheblich beeinträchtigt.
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Häufig gestellte Fragen
Was ist der Unterschied zwischen Sartan und ACE Hemmer?
Beide blockieren das Renin Angiotensin Aldosteron System. ACE Hemmer reduzieren die Bildung von Angiotensin II und hemmen gleichzeitig den Bradykininabbau, was den typischen Reizhusten erklärt. Sartane wie Irbesartan blockieren direkt den AT1 Rezeptor, ohne Bradykinin zu beeinflussen. Wirkung auf Blutdruck und Organschutz ist vergleichbar, Sartane sind wegen fehlendem Husten oft besser verträglich.
Warum wird mein Kreatinin nach Therapiebeginn höher?
Sartane senken den intraglomerulären Druck in der Niere, was kurzfristig zu einem Anstieg von Kreatinin um bis zu 30 Prozent führen kann. Dieser Effekt ist Ausdruck der erwünschten nephroprotektiven Wirkung und in der Regel kein Grund zum Abbruch. Ein deutlich stärkerer Anstieg oder gleichzeitige Hyperkaliämie erfordert eine ärztliche Reevaluation.
Darf ich Irbesartan in der Schwangerschaft nehmen?
Nein. Sartane sind in der Schwangerschaft absolut kontraindiziert, sie können schwere Nierenschäden und andere Entwicklungsstörungen beim Fetus auslösen. Bei Kinderwunsch oder positivem Schwangerschaftstest sofort Kontaktaufnahme mit dem behandelnden Arzt, um auf eine schwangerschaftsverträgliche Alternative wie Methyldopa oder Labetalol umzustellen.
Warum wird die Kombination mit Lakritz nicht empfohlen?
Lakritz enthält Glycyrrhizin, das eine pseudoaldosteronartige Wirkung mit Natriumretention, Kaliumverlust und Blutdruckanstieg auslösen kann. Unter Irbesartan schwächt das die blutdrucksenkende Wirkung ab und erhöht das Risiko von Hypertonien. Übermäßigen Lakritzkonsum (täglich mehr als 50 g) sollten Patienten meiden.
Quellen
- EMA, Aprovel (Irbesartan) EPAR
- AWMF, S3 Leitlinie Hypertonie und Diabetische Nephropathie
- Gelbe Liste, Irbesartan Wirkstoffprofil
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
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