五硝酸戊四醇：长效硝酸盐
五硝酸戊四醇（PETN，商品名Pentalong）是一种有机硝酸盐，属于长效硝酸盐类，用于冠心病的治疗。PETN与其他有机硝酸盐（如硝酸甘油和单硝酸异山梨酯）不同，具有更长的作用时间和更低的耐受性发展。在德国，PETN已有数十年的应用历史，在稳定型心绞痛的长期治疗中占有重要地位。尽管有更新的治疗选择，如β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂和雷诺嗪，PETN仍然是心绞痛症状持续患者的一个经过验证的替代方案或联合用药。
在Pentalong研究（PENTACOR）中，PETN显示了良好的临床数据，可减少心绞痛发作并改善运动耐受力。该物质主要通过口服片剂给药，通常每天服用一至三次。长期治疗中重要的是遵守无硝酸盐间隔期，以避免耐受性发展，这在短效硝酸盐中经常发生。在这方面，PETN被认为比短效硝酸盐更有利。
作用机制
PETN与所有有机硝酸盐一样，通过内皮细胞和细胞内释放一氧化氮（NO）而发挥作用。NO激活平滑肌细胞中的可溶鸟苷酸环化酶，导致环状GMP（cGMP）升高并激活蛋白激酶G。这导致细胞内钙内流受阻和平滑肌松弛。血管扩张作用主要作用于静脉容量血管，从而减少心脏的前负荷（预负荷），降低心肌耗氧量。
在较高剂量下，PETN还作用于冠状动脉，减少血管痉挛或扩张侧支血管，从而改善心肌氧供应。前负荷降低与冠脉灌注改善的结合解释了抗心绞痛作用。PETN还对内皮功能障碍有积极影响，长期应用可改善血管功能。
从药代动力学角度看，PETN口服给药后迅速吸收，但在肝脏中有明显的首过效应。PETN本身的血浆半衰期约为3至4小时，但代谢为药理学活性代谢产物，如单硝酸戊四醇和二硝酸戊四醇。这些活性代谢产物的半衰期明显更长，为8至14小时，并有助于更长的作用时间。消除主要通过肾脏进行。
应用领域
- 稳定型心绞痛作为长期预防发作的治疗
- 血管痉挛型心绞痛（Prinzmetal心绞痛），在特定的冠状动脉痉挛指征中
- 左心衰竭伴前负荷增加在特定情况下，特别是伴有额外的症状性心绞痛
- 辅助治疗稳定型冠心病，与β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂或雷诺嗪联合
PETN不适用于急性终止心绞痛发作，舌下硝酸甘油作为急救制剂用于此目的。对于发作频率高的患者，PETN用作基础预防性成分。
剂量和用法
稳定型心绞痛成人：每天口服50毫克1至3次。开始低剂量（每天50毫克1次），根据效果和耐受性逐步增加。最大剂量每天240毫克。
全天分布：理想情况下为避免耐受性发展，应有充足的无硝酸盐间隔期，约在早晨和中午服用，使得夜间有8至10小时的无硝酸盐间隔期。
给药方法：用水服用，整片吞服，最好空腹或饭前服用以提高吸收率。不要分割或碾碎片剂，因为这可能影响生物利用度。
治疗开始时：从低剂量开始，在几天内缓慢增加以减少头痛和低血压。
肾功能不全：严重损害时谨慎使用，必要时可减少剂量。肝功能不全：严重损害时谨慎使用，因为可能增强作用。
重要：停止治疗时应逐步减量，因为突然停药可能引起反弹性心绞痛。
不良反应
非常常见（特别是在治疗初期）：头痛，前几天往往症状明显，通常在1至2周后消退。
常见：头晕、无力感、皮肤潮红（面部潮红）、心动过速、低血压、直立性不适、恶心、呕吐。
偶见：虚脱倾向、矛盾性心动过缓伴昏迷、过敏性皮肤反应、皮疹。
罕见至非常罕见：高铁血红蛋白血症（特别是在过量时）、严重过敏反应包括过敏性休克、加重闭角型青光眼、剥脱性皮炎。
耐受性发展：血浆水平持续升高时药效减弱，因此无硝酸盐间隔期很重要。PETN被认为比短效硝酸盐耐受性更低。
相互作用
- 磷酸二酯酶5抑制剂（西地那非、他达那非、伐地那非）：禁止联合，因为可能导致严重低血压和休克。最少间隔24小时（西地那非、伐地那非）或48小时（他达那非）。
- 利奥西君酸盐：因严重低血压而禁止。
- 抗高血压药：低血压效应叠加，联合时谨慎，需调整剂量。
- 利尿剂：血容量不足时低血压作用加强。
- 三环类抗抑郁药、抗精神病药：加强直立性低血压。
- 酒精：加强血管扩张和低血压。
- 乙酰水杨酸和其他非甾体类抗炎药：理论上可减少抗心绞痛作用，临床意义不明确。
特殊提示
妊娠：通常不推荐，因为数据有限。在必要指征下应进行严格的风险获益评估。哺乳期：进入母乳的情况不明确，谨慎使用。
儿童：未获准用于儿童，因为没有充分的数据。
禁忌症：已知对硝酸盐过敏、严重低血压、休克、急性循环功能不全、肥厚型梗阻性心肌病、严重贫血、颅内压升高、同时使用PDE 5抑制剂或利奥西君酸盐、闭角型青光眼。
治疗前：详细的心血管病史、血压、心电图、必要时运动试验、检查伴随用药。
治疗期间：定期临床随访，发作频率、血压、耐受性。如症状恶化，需进行心脏病学重新评估。
生活方式：解决冠心病危险因素（吸烟、高血压、血脂、糖尿病、运动）。依从性很重要，避免突然停药。
驾驶能力：在治疗初期和剂量调整后，由于头晕和低血压，不应驾驶或操作重型机械。在病情稳定时通常是可能的。
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常见问题
PETN相对于其他长效硝酸盐的优势是什么？
PETN被认为比短效硝酸盐更不易产生耐受性。此外，PETN已显示对内皮功能有积极影响。在临床研究中，PETN在稳定型心绞痛中的抗心绞痛作用与其他长效硝酸盐相当，具有良好的长期耐受性。可用长效硝酸盐之间的选择是根据耐受性和合并症个体决定的。
无硝酸盐间隔期是什么意思？
如果硝酸盐在血浆中持续存在，身体内源性NO代谢系统可能会疲劳，导致耐受性发展和药效减弱。为了避免这种情况，每日剂量的分配使得存在8至12小时的血浆水平较低的阶段，通常在夜间。例如，PETN在早晨和中午服用，晚间和夜间不服用。
为什么不能联合使用PDE 5抑制剂？
PDE 5抑制剂（西地那非、他达那非、伐地那非）大大增强硝酸盐的作用，因为两类药物都影响NO信号转导链。结果可能是极端低血压、休克，甚至致命的心血管并发症。因此，该联合严格禁止。如果需要使用PDE 5抑制剂，必须在两种物质之间保持最小间隔。
如果我在PETN下出现头痛怎么办？
头痛是硝酸盐治疗初期非常常见的不良反应，由脑血管扩张引起。大多数患者在1至2周后症状会明显缓解。对于严重困扰的头痛，可以暂时降低剂量，可以进行短期症状治疗，如醒神补脑液或温和的止痛药。如果头痛持续严重，应咨询医生。
来源
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