Mecanismo de acción
Pravastatina es un inhibidor de la HMG-CoA reductasa, la enzima limitante de la velocidad en la síntesis endógena de colesterol. Al bloquear la conversión de HMG-CoA en mevalonato, reduce la síntesis hepática de colesterol. La disminución del colesterol intracelular hepático induce una regulación al alza de los receptores LDL (up-regulation), aumentando la captación y eliminación de LDL circulante. A diferencia de la mayoría de las estatinas, pravastatina es hidrosoluble y no atraviesa fácilmente las membranas lipídicas, lo que limita su acumulación en tejidos extrahepaticos (músculo, sistema nervioso central) y puede estar asociado a un perfil más favorable de efectos musculares. Su metabolismo no implica al citocromo P450 CYP3A4, sino que se produce principalmente mediante sulfatación y conjugación en el hígado y en la pared intestinal.
Indicaciones
Pravastatina está indicada en la hipercolesterolemia primaria y la hiperlipidemia mixta cuando la dieta y otras medidas no farmacológicas han resultado insuficientes. Dispone de amplia evidencia de reducción de eventos cardiovasculares mayores proveniente de los ensayos WOSCOPS (prevención primaria en varones con hipercolesterolemia) y CARE (prevención secundaria post-infarto). También está indicada en la hipercolesterolemia familiar heterocigota en niños desde los 8 años. Su perfil de seguridad relativamente favorable en el embarazo (respecto a otras estatinas) ha motivado su uso en situaciones clínicas especiales, aunque la terapia con estatinas está en general contraindicada durante la gestación.
Posología
La dosis habitual en adultos es de 10 a 40 mg una vez al día, preferiblemente por la noche dado que la síntesis de colesterol tiene su pico en las horas nocturnas. La dosis máxima habitual es de 40 mg/día. En niños de 8 a 13 años se utilizan 20 mg/día; de 14 a 17 años, hasta 40 mg/día. No se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal leve a moderada, pero se recomienda iniciar con 10 mg en caso de insuficiencia renal grave. En pacientes con insuficiencia hepática significativa pravastatina está contraindicada.
Efectos adversos
Las mialgias (dolores musculares sin elevación significativa de CK) son el efecto adverso más frecuente de la clase, aunque pravastatina muestra una tasa menor de efectos musculares que las estatinas lipófilas como atorvastatina o simvastatina. La miopatía grave con elevación marcada de CK (más de 10 veces el límite superior de la normalidad) y la rabdomiólisis son raras pero posibles. La elevación de transaminasas hepáticas (generalmente leve y transitoria) se controla con análisis periódicos durante los primeros meses. La hiperglucemia y el incremento del riesgo de diabetes tipo 2 son efectos de clase reconocidos para todas las estatinas, si bien el balance riesgo-beneficio cardiovascular sigue siendo ampliamente favorable. Raramente se han descrito alteraciones del sueño o cefalea.
Interacciones
Al no ser metabolizada por CYP3A4, pravastatina presenta menos interacciones que simvastatina o lovastatina con inhibidores de este enzima (antimicóticos azólicos, macrólidos, inhibidores de la proteasa del VIH). Las interacciones más relevantes son con fibratos (especialmente gemfibrozilo), que aumentan el riesgo de miopatía al inhibir la glucuronidación de pravastatina; con ciclosporina, que incrementa notablemente los niveles de pravastatina (se recomienda una dosis máxima de 20 mg en pacientes trasplantados); y con colestiramina o colestipol, cuya administración debe separarse al menos 4 horas para evitar la reducción de la absorción.
Notas clínicas
La determinación basal de CK y transaminasas se recomienda antes del inicio del tratamiento. La monitorización de transaminasas debe repetirse a las 8 a 12 semanas del inicio y tras cualquier incremento de dosis. En pacientes con hipotiroidismo no controlado existe mayor riesgo de miopatía y se debe tratar la condición tiroidea antes de iniciar la estatina. Pravastatina es una de las estatinas preferidas en pacientes con trasplante renal por su menor interacción farmacocinética con ciclosporina respecto a otras estatinas, aunque aun así se requiere precaución. El abandono brusco de pravastatina en pacientes con síndrome coronario agudo puede asociarse a un efecto rebote inflamatorio, por lo que la continuidad del tratamiento es importante.
Preguntas frecuentes
Pravastatina no se metaboliza a través del CYP3A4 ni del CYP2C9, a diferencia de simvastatina, atorvastatina o fluvastatina. Su biotransformación ocurre principalmente por sulfatación hepática e intestinal, lo que reduce las interacciones con fármacos que inhiben estas enzimas del citocromo P450. Esto la hace preferible en pacientes polimedicados con inhibidores del CYP3A4.
Se recomienda tomarla por la noche, ya que la síntesis hepática de colesterol es más intensa durante las horas de ayuno nocturno. Sin embargo, dado que pravastatina tiene una vida media relativamente corta, la diferencia entre la toma nocturna y la diurna puede ser menor que con otras estatinas de acción prolongada.
Sí. Pravastatina está aprobada para el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar heterocigota en niños a partir de los 8 años, con dosis adaptadas a la edad: 20 mg/día entre 8 y 13 años, y hasta 40 mg/día entre 14 y 17 años. La decisión terapéutica debe tomarse en el contexto de una evaluación clínica completa del riesgo cardiovascular familiar.