Rabeprazol: Protonenpumpenhemmer der zweiten Generation

Rabeprazol (Handelsname Pariet, zahlreiche Generika) gehört zur Gruppe der Protonenpumpenhemmer (PPI) und hemmt die Magensäureproduktion zuverlässig und langanhaltend. Der Wirkstoff wurde 1998 in Japan zugelassen, gefolgt von Markteinführungen in der EU und den USA. Wie alle PPI bindet Rabeprazol kovalent an die H+/K+-ATPase (Protonenpumpe) der Belegzellen im Magen und stoppt damit den finalen Schritt der Säuresekretion.

Im klinischen Alltag wird Rabeprazol bei gastroösophagealer Refluxkrankheit, peptischen Ulzera und im Rahmen der Helicobacter pylori Eradikation eingesetzt. Im Vergleich zu Omeprazol fällt Rabeprazol durch eine etwas raschere Aktivierung im sauren Milieu sowie durch eine geringere Abhängigkeit von CYP2C19 auf, was Vorteile bei Patienten mit genetisch reduzierter Enzymaktivität bringen kann.

Wirkmechanismus

Rabeprazol ist ein substituiertes Benzimidazol und liegt im Plasma als inaktive, neutrale Vorstufe vor. Erst in den sauren Sekretkanälchen der Belegzelle (pH unter 1,5) erfolgt die Protonierung und Umlagerung zum aktiven Sulfenamid. Dieses bindet kovalent an Cysteinreste der Alpha Untereinheit der H+/K+-ATPase, der finalen Pumpe der Säuresekretion.

Da die Bindung kovalent und irreversibel ist, hält die Säurehemmung deutlich länger an als die Plasmahalbwertszeit von etwa einer Stunde vermuten lässt. Erst neu synthetisierte Protonenpumpen können wieder Salzsäure produzieren, was eine Wirkdauer von 24 Stunden und mehr erklärt. Die Säuresekretion erholt sich nach Absetzen über zwei bis drei Tage.

Eine Besonderheit von Rabeprazol ist die teilweise nicht enzymatische Reduktion zu Thioether Metaboliten. Dadurch ist die Aktivierung weniger stark von CYP2C19 abhängig als bei Omeprazol, was klinische Bedeutung bei der Komedikation mit Clopidogrel haben kann.

Anwendungsgebiete

• Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD): erosive und nicht erosive Refluxösophagitis, Symptomkontrolle bei Sodbrennen und saurem Aufstoßen, Langzeittherapie zur Rezidivprophylaxe
• Ulcus duodeni und Ulcus ventriculi: Akuttherapie und Rezidivprophylaxe
• Helicobacter pylori Eradikation: als Bestandteil der französischen oder italienischen Triple Therapie sowie der Bismut basierten Quadrupeltherapie
• Zollinger Ellison Syndrom: hochdosiert zur Hemmung der pathologischen Säuresekretion
• NSAR Gastropathie Prophylaxe: bei Risikopatienten unter Schmerzmitteltherapie, alternativ zu anderen PPI

Rabeprazol ist in Deutschland überwiegend in den Stärken 10 mg und 20 mg als magensaftresistente Tablette verfügbar. In den USA existiert zusätzlich eine Sprinkle Formulierung für Kinder.

Dosierung und Einnahme

Refluxösophagitis: 20 mg einmal täglich für 4 bis 8 Wochen. Erhaltungstherapie: 10 oder 20 mg täglich. Symptomatische GERD ohne Endoskopie: 10 mg täglich on demand.

Ulcus duodeni: 20 mg täglich für 4 Wochen. Ulcus ventriculi: 20 mg täglich für 6 bis 8 Wochen.

Helicobacter Eradikation: 20 mg zweimal täglich plus zwei Antibiotika (klassisch Amoxicillin und Clarithromycin) über 7 bis 14 Tage.

Zollinger Ellison Syndrom: Startdosis 60 mg täglich, individuelle Titration bis 100 oder 120 mg, ggf. auf zwei Einzeldosen verteilt.

Die Einnahme erfolgt morgens vor dem Frühstück, da PPI die größte Wirkung an aktiven Protonenpumpen entfalten. Die Tablette muss unzerkaut mit Flüssigkeit geschluckt werden, da der magensaftresistente Überzug den Wirkstoff vor dem sauren Magenmilieu schützt.

Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz ist nicht erforderlich. Bei schwerer Leberinsuffizienz wird Vorsicht empfohlen, da die Plasmaspiegel ansteigen können.

Nebenwirkungen

Häufig (1 bis 10 %): Kopfschmerzen, Übelkeit, Diarrhö, Obstipation, Bauchschmerzen, Blähungen, Schlafstörungen, Schwächegefühl, Husten, Pharyngitis. Diese Beschwerden bessern sich meist nach den ersten Therapietagen.

Gelegentlich: Dermatitis, Pruritus, Schwindel, erhöhte Lebertransaminasen, Sehstörungen, Mundtrockenheit, Geschmacksstörungen.

Selten und sehr selten: Anaphylaxie, Stevens Johnson Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse, akute interstitielle Nephritis, Hepatitis bis hin zum Leberversagen, Agranulozytose, subakuter kutaner Lupus erythematodes.

Langzeitrisiken bei Therapie über mehrere Monate oder Jahre:

• Hypomagnesiämie mit Tetanie, Krampfanfällen oder Herzrhythmusstörungen
• Vitamin B12 Mangel durch reduzierte intrinsic factor abhängige Resorption
• Erhöhtes Frakturrisiko (Hüfte, Wirbel) bei langer Hochdosistherapie
• Erhöhte Infektrate (Clostridioides difficile, ambulant erworbene Pneumonie)
• Eisenmangel und mögliche Verschlechterung der Calciumresorption

Besorgte Patienten fragen oft, ob sie den PPI dauerhaft nehmen müssen. Die ehrliche Antwort lautet: bei klar belegter Indikation überwiegt der Nutzen, bei unklarer Indikation lohnt sich der regelmäßige Auslassversuch und die Reduktion auf die niedrigste wirksame Dosis.

Wechselwirkungen

• Atazanavir, Nelfinavir, Rilpivirin: reduzierte Resorption durch fehlende Magensäure, Kombination möglichst vermeiden
• Ketoconazol, Itraconazol, Posaconazol Suspension: verminderte Bioverfügbarkeit, alternative Antimykotika oder Tablettenform bevorzugen
• Methotrexat: erhöhte Plasmaspiegel und verzögerte Elimination bei Hochdosistherapie, PPI dann pausieren
• Digoxin: erhöhte Resorption, Spiegel kontrollieren
• Eisenpräparate, Calciumcarbonat: reduzierte Resorption, Citrat oder Gluconat Salze bevorzugen
• Clopidogrel: Rabeprazol hemmt CYP2C19 weniger stark als Omeprazol oder Esomeprazol, gilt daher als günstigere Option, falls eine PPI Therapie unumgänglich ist
• Warfarin: einzelne INR Erhöhungen beschrieben, Kontrolle empfohlen

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Daten zur Anwendung sind begrenzt. Wenn ein PPI in der Schwangerschaft notwendig ist, gilt Omeprazol als am besten untersucht. Rabeprazol sollte nur angewendet werden, wenn der Nutzen das potentielle Risiko übersteigt.

Stillzeit: Rabeprazol geht in Tierstudien in die Milch über, Daten beim Menschen fehlen. Stillen unter Therapie wird in Fachinformationen nicht empfohlen.

Kinder: Zugelassen ab 12 Jahren bei Refluxösophagitis. Für jüngere Kinder gibt es Studiendaten, aber keine Zulassung in Deutschland.

Verschleiern von Magenkarzinomen: Vor Langzeit PPI Therapie sollten alarmierende Symptome (Gewichtsverlust, Anämie, Dysphagie, Hämatemesis) endoskopisch abgeklärt werden, da PPI Beschwerden eines Magenkarzinoms maskieren können.

Absetzproblematik: Nach längerer Therapie kann eine Säurerebound Hypersekretion auftreten, die als Symptomverschlechterung fehlgedeutet wird. Schrittweises Ausschleichen über zwei bis vier Wochen erleichtert das Absetzen.

Verwandte Wirkstoffe

• Omeprazol, der Klassiker unter den Protonenpumpenhemmern
• Pantoprazol mit besonders günstigem Wechselwirkungsprofil
• Esomeprazole, das Eutomer von Omeprazol
• Clopidogrel, dessen Aktivierung von CYP2C19 abhängt
• Methotrexat, dessen Spiegel unter PPI ansteigen können

Häufig gestellte Fragen

Quellen

• EMA Europäische Arzneimittelagentur
• BfArM Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF Leitlinie GERD und Helicobacter pylori
• Gelbe Liste Rabeprazol Wirkstoffprofil