Rimégepant: Antagoniste CGRP Oral pour Traitement et Prévention de la Migraine
Le rimégepant est un antagoniste du récepteur du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) administré par voie orale, appartenant à la classe des gépants. Il bénéficie d'une double approbation unique pour le traitement aigu des crises de migraine et leur prévention à raison d'une prise un jour sur deux, ce qui en fait le premier médicament oral approuvé pour les deux indications chez le même patient.
Contrairement aux triptans, le rimégepant ne provoque pas de vasoconstriction, ce qui le rend adapté aux patients migraineux atteints de maladies cardiovasculaires. De plus, les gépants ne semblent pas provoquer d'abus de médicaments antimigraineux, une limitation significative des triptans et des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Mécanisme d'action
Le CGRP est un neuropeptide libéré à partir des terminaisons nerveuses trigéminales lors des crises de migraine. Il s'agit d'un puissant vasodilatateur et sensibilisateur à la douleur jouant un rôle central dans la physiopathologie de la migraine. Le rimégepant bloque de façon compétitive et sélective le récepteur CGRP, empêchant le CGRP d'induire une vasodilatation et une inflammation neurogène. Ce mécanisme est distinct des triptans qui agissent comme agonistes de la sérotonine 5-HT1B/1D causant une vasoconstriction.
Indications
Le rimégepant est approuvé pour le traitement aigu de la migraine avec ou sans aura chez l'adulte. Il est également approuvé pour le traitement préventif de la migraine épisodique chez l'adulte, pris un jour sur deux les jours sans crise. Cette double indication permet aux patients d'utiliser le même médicament pour traiter les crises et réduire la fréquence globale des attaques.
Posologie et administration
Pour le traitement aigu: 75 mg en dose orale unique au début d'une crise de migraine. Pour la prévention: 75 mg un jour sur deux. Le comprimé orodispersible se dissout sur la langue sans eau, ce qui est pratique lors des nausées associées aux crises. Le rimégepant peut être pris avec ou sans nourriture. Aucun ajustement posologique n'est nécessaire en cas d'insuffisance rénale ou hépatique légère à modérée.
Effets indésirables
Le rimégepant est généralement bien toléré. Les nausées sont l'effet indésirable le plus fréquemment rapporté, survenant chez environ 2% des patients dans les essais cliniques. Des infections urinaires ont été rapportées avec une fréquence légèrement plus élevée qu'avec le placebo. Des réactions allergiques incluant un gonflement du visage et une dyspnée ont été rapportées rarement. Aucun événement cardiovasculaire lié à la vasoconstriction n'a été identifié, ce qui est cohérent avec le mécanisme non vasoconstricteur.
Interactions
Le rimégepant est métabolisé principalement par le CYP3A4 et est un substrat de la P-glycoprotéine et des transporteurs BCRP. Les inhibiteurs puissants du CYP3A4 tels que l'itraconazole et la clarithromycine peuvent augmenter significativement l'exposition au rimégepant; la combinaison doit être évitée. Les inducteurs puissants du CYP3A4 réduisent les niveaux de rimégepant et peuvent réduire l'efficacité.
Remarques particulières
Le rimégepant est un médicament sur ordonnance. Il ne doit pas être utilisé en cas d'insuffisance hépatique sévère. L'utilisation pendant la grossesse n'est pas recommandée. L'allaitement doit être évité pendant le traitement et pendant cinq jours après la dernière dose. Le CGRP a des rôles physiologiques dans divers tissus et les effets à long terme du blocage persistant du CGRP sont encore à l'étude.
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Questions fréquentes
Pourquoi le rimégepant ne provoque-t-il pas d'abus médicamenteux?
Les gépants ne semblent pas déclencher les processus de sensibilisation centrale qui conduisent à l'abus médicamenteux, contrairement aux triptans et aux analgésiques. Cela rend le rimégepant particulièrement utile pour les patients nécessitant un traitement aigu fréquent.
Le rimégepant peut-il être utilisé par les patients cardiaques?
Oui. Comme le rimégepant ne provoque pas de vasoconstriction, il n'est pas contre-indiqué chez les patients atteints de cardiopathie ischémique ou d'hypertension non contrôlée, contrairement aux triptans et aux dérivés ergotés. Il représente une avancée majeure pour les migraineux présentant des pathologies cardiovasculaires.
Quelle est la différence entre les gépants et les anticorps anti-CGRP?
Les deux classes ciblent la voie du CGRP, mais les anticorps anti-CGRP (érénumab, frémanézumab, galcanézumab) sont des biologiques administrés par injection mensuelle ou trimestrielle uniquement pour la prévention. Les gépants sont de petites molécules orales qui agissent en aigu et, dans le cas du rimégepant, également pour la prévention.
Sources
- EMA: Rimégepant (Vydura) Résumé des caractéristiques du produit 2022
- Lipton RB et al: Essai de prévention du rimégepant. N Engl J Med 2021
- EHF Recommandations Migraine 2022