Rimegepant: CGRP-Antagonist bei Migräne zur Akut und Vorbeugungstherapie
Rimegepant ist ein oral verfügbarer Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP)-Rezeptorantagonist aus der Klasse der Gepante, der 2020 in den USA zugelassen wurde. In der EU erhielt Rimegepant (Handelsname Vydura) 2022 die Zulassung sowohl zur Akutbehandlung als auch zur Prophylaxe von Migräneanfällen bei Erwachsenen. Damit ist es das erste Medikament, das beide Indikationen mit einem einzigen Wirkstoff abdeckt.
Die Gepante stellen eine wichtige Alternative zu Triptanen dar, insbesondere für Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen oder Kontraindikationen gegenüber Triptanen. Im Gegensatz zu Triptanen wirken Rimegepant und andere Gepante nicht vasokonstriktiv, was ihren Einsatz bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung oder nach Schlaganfall ermöglicht.
Wirkmechanismus
CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) ist ein potenter Vasodilatator und Neurotransmitter, der während eines Migräneanfalls in großen Mengen aus trigeminalen Nervenendigungen freigesetzt wird. CGRP bindet an seine Rezeptoren auf Blutgefäßen der Hirnhäute und trigeminalen Ganglienzellen und vermittelt die neurogene Entzündung, die für den Migräneschmerz verantwortlich ist. Rimegepant blockiert kompetitiv den CGRP-Rezeptor und unterbricht damit diese Signalkaskade. Der Wirkstoff überquert die Blut-Hirn-Schranke kaum, was die periphere Wirkung betont.
Anwendungsgebiete
Rimegepant ist zugelassen für die Akutbehandlung von Migräneanfällen mit oder ohne Aura sowie zur Prophylaxe von episodischer Migräne (unter 15 Migränetage pro Monat). Für die Prophylaxe wird es jeden zweiten Tag eingenommen. Rimegepant ist besonders geeignet für Patienten mit cardiovaskulären Erkrankungen (koronare Herzkrankheit, Schlaganfall in der Vorgeschichte), bei denen Triptane kontraindiziert sind, sowie für Patienten, die auf Triptane nicht ansprechen oder diese nicht vertragen.
Dosierung und Einnahme
Für die Akutbehandlung beträgt die Dosis 75 mg als Schmelztablette einmal bei Migräneanfall; nicht mehr als eine Dosis pro 24 Stunden. Für die Prophylaxe: 75 mg jeden zweiten Tag. Rimegepant kann mit oder ohne Mahlzeit eingenommen werden und löst sich als Schmelztablette schnell auf. Eine Kombinationsanwendung beider Indikationen (Akut und Prophylaxe) sollte so erfolgen, dass innerhalb von 24 Stunden nicht mehr als 75 mg eingenommen werden.
Nebenwirkungen
Rimegepant wird gut vertragen. Die häufigste Nebenwirkung in klinischen Studien war Übelkeit (bei etwa 2 Prozent der Patienten mit Akutdosierung). Lebertoxizität wurde bei einzelnen Patienten berichtet; Leberwerte sollten bei entsprechenden Symptomen kontrolliert werden. Überempfindlichkeitsreaktionen sind möglich, da es sich um einen Fremdstoff handelt. Im Gegensatz zu häufig genutzten Triptanen und Ergotaminen verursacht Rimegepant keinen medikamenteninduzierten Kopfschmerz (Medication Overuse Headache) bei regelmäßiger Anwendung.
Wechselwirkungen
Rimegepant wird überwiegend durch CYP3A4 und teilweise durch CYP2C9 metabolisiert. Starke CYP3A4-Inhibitoren (Ketoconazol, Clarithromycin, Ritonavir) können die Rimegepant-Exposition mehr als verdoppeln; die Kombination sollte vermieden werden. Starke CYP3A4-Induktoren (Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin) können die Rimegepant-Wirksamkeit stark reduzieren. P-Glykoprotein-Inhibitoren wie Ciclosporin sind ebenfalls kontraindiziert.
Besondere Hinweise
Rimegepant ist verschreibungspflichtig. Es ist kontraindiziert bei schwerer Leberfunktionsstörung. Für die Anwendung in der Schwangerschaft und Stillzeit liegen keine ausreichenden Daten vor; die Anwendung sollte vermieden werden. CGRP hat physiologische Funktionen bei der Regulierung des Blutdrucks und der gastrointestinalen Motilität; die Langzeiteffekte einer chronischen CGRP-Blockade werden weiterhin beobachtet. Rimegepant unterscheidet sich von den monoklonalen Anti-CGRP-Antikörpern (Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab) durch orale Verfügbarkeit und den reversiblen (kompetitiven) Wirkmechanismus.
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Häufig gestellte Fragen
Was ist der Unterschied zwischen Rimegepant und Triptanen?
Triptane (Sumatriptan, Zolmitriptan) wirken als Serotonin-5-HT1B/1D-Agonisten und verursachen Vasokonstriktion der Hirnhautgefäße. Diese Vasokonstriktion ist bei Patienten mit Herzerkrankungen gefährlich. Rimegepant blockiert den CGRP-Rezeptor ohne Vasokonstriktion und ist damit bei cardiovaskulären Risikopatienten einsetzbar. Außerdem verursacht Rimegepant keinen medikamenteninduzierten Kopfschmerz.
Kann Rimegepant sowohl zur Akuttherapie als auch zur Prophylaxe verwendet werden?
Ja, das ist die besondere Stärke von Rimegepant im Vergleich zu anderen Migränemedikamenten. Bei Akutbehandlung wird eine Dosis bei Anfall eingenommen; für die Prophylaxe nimmt man jeden zweiten Tag eine Tablette. Beide Modi können kombiniert werden, sofern innerhalb von 24 Stunden nicht mehr als 75 mg eingenommen werden.
Wie schnell wirkt Rimegepant bei einem Migräneanfall?
In klinischen Studien zeigte Rimegepant einen Wirkungseintritt innerhalb von 60 Minuten nach Einnahme. Die Schmerzfreiheit nach zwei Stunden wurde bei einem relevanten Anteil der Patienten erreicht, vergleichbar mit einigen Triptanen.
Quellen
- EMA: Vydura (Rimegepant) Summary of Product Characteristics 2022
- Lipton RB et al: Rimegepant for Migraine Prevention. N Engl J Med 2021
- Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft: Leitlinie Migräne 2023