Tolterodina: Antagonista competitivo del receptor muscarínico en vejiga hiperactiva
Tolterodina (nombres comerciales Detrusitol, Detrol, así como preparados genéricos) es un antagonista competitivo del receptor muscarínico que se utiliza desde 1998 para el tratamiento de la vejiga hiperactiva (Overactive Bladder, OAB). Fue uno de los primeros medicamentos desarrollados específicamente para esta indicación y allanó el camino para la diversidad de principios activos disponibles hoy en día con solifenacina, darifenacina, fesoterodia y otros.
Una vejiga hiperactiva afecta aproximadamente del 12 al 17 por ciento de los adultos en países occidentales, con una frecuencia creciente a partir de los 60 años. Los síntomas incluyen urgencia miccional imperativa, polaquiuria y en parte de los pacientes también incontinencia de urgencia. La calidad de vida puede sufrir considerablemente, muchos pacientes hablan sobre ello con su médico solo tardíamente. Tolterodina es una opción first line establecida para la terapia farmacológica después de medidas de comportamiento y entrenamiento del piso pélvico.
Mecanismo de acción
La musculatura del detrusor de la vejiga es inervada parasimpáticamente a través del nervio vago y plexo pélvico. La acetilcolina se une a los receptores muscarínicos M2 y M3 en la musculatura lisa e induce una contracción. Mientras que los receptores M2 en la vejiga son los más numerosos, los receptores M3 principalmente median la función contráctil.
Tolterodina bloquea competitivamente ambos subtipos de receptores sin selectividad pronunciada. Esto reduce la contracción espontánea de la vejiga, el detrusor se relaja, el volumen vesical aumenta y la urgencia miccional imperativa disminuye. La falta de selectividad para la vejiga en comparación con otros tejidos (glándulas salivales, tracto gastrointestinal, ojo) explica los efectos secundarios anticolinérgicos típicos.
Tolterodina se transforma en el hígado a través de CYP2D6 al metabolito activo 5 hidroximetiltolterodina, que tiene una eficacia similar (fesoterodia es un profármaco que se convierte directamente a 5 HMT). En aproximadamente el 7 por ciento de la población con genotipo CYP2D6 poor metabolizer, tolterodina se degrada principalmente a través de CYP3A4, con niveles plasmáticos más altos y efectos secundarios más fuertes.
Ámbitos de aplicación
- Vejiga hiperactiva (OAB): Síntomas de urgencia miccional imperativa, polaquiuria, incontinencia de urgencia
- Inestabilidad del detrusor después de accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson: hiperactividad vesical neurogénica
- Espasmos vesicales posoperatorios: después de procedimientos urológicos (fuera de indicación)
- Edad pediátrica: tolterodina está autorizada en edad pediátrica a partir de 5 años para hiperactividad del detrusor neurogénica (espina bífida), con plan de investigación pediátrica disponible
Dosificación y administración
Adultos: 2 mg dos veces al día (forma estándar) o 4 mg una vez al día de liberación retardada. En caso de insuficiencia renal o hepática: reducir la dosis a la mitad a 1 mg dos veces al día o 2 mg de liberación retardada.
Con medicación concomitante inhibidora de CYP3A4 (ketoconazol, itraconazol, eritromicina): reducción de dosis a 1 mg dos veces al día. Éxito terapéutico: la primera mejora generalmente ocurre dentro de 2 semanas, el efecto completo después de 8 a 12 semanas. Si la respuesta es insuficiente, considere cambiar a un principio activo más selectivo o terapia de combinación con mirabegrón.
Efectos secundarios
Frecuente (anticolinérgico): sequedad bucal (efecto secundario más frecuente, aproximadamente 30 por ciento), estreñimiento, trastornos visuales (trastorno de acomodación), fatiga, mareos, dolores de cabeza, piel seca.
Ocasional: taquicardia, retención urinaria (especialmente en hombres con hiperplasia prostática), ulceración de la mucosa bucal, confusión especialmente en pacientes ancianos, tendencia a caídas.
Raro: glaucoma de ángulo agudo cerrado, prolongación del QT en el ECG, reacciones alérgicas, reacciones anafilactoides.
Importante, carga anticolinérgica: tolterodina contribuye a la llamada carga anticolinérgica, que se asocia con deterioro cognitivo, demencia y riesgo de caídas. Especialmente en pacientes ancianos y en caso de polifarmacia, la indicación debe verificarse regularmente de manera crítica.
Interacciones
- Otros principios activos anticolinérgicos (antidepresivos tricíclicos, difenhidramina, atropina): carga anticolinérgica aditiva, mayor sequedad bucal, estreñimiento, síntomas cognitivos
- Inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, galantamina, rivastigmina): neutralización mutua del efecto, combinación cuestionable
- Inhibidores potentes de CYP3A4 (ketoconazol, itraconazol, claritromicina, inhibidores de proteasa de VIH): niveles elevados de tolterodina, reducción de dosis requerida
- Principios activos prolongadores del QT (sotalol, amiodarona, eritromicina): prolongación aditiva del QT, precaución
- Alcohol: intensifica fatiga y efectos cognitivos
Notas especiales
Embarazo y lactancia: datos limitados, uso solo después de indicación estricta. Si es necesario, se prefieren medidas de comportamiento y entrenamiento del piso pélvico durante el embarazo.
Glaucoma de ángulo cerrado: tolterodina puede aumentar la presión intraocular y está contraindicada en glaucoma de ángulo cerrado no tratado. Antes de iniciar la terapia, informar sobre síntomas de advertencia (dolor ocular agudo, ojo enrojecido, disminución de la visión, dolor de cabeza, náuseas).
Retención urinaria: los pacientes con orina residual o trastorno del vaciamiento de la vejiga deben ser evaluados urológicamente antes de la terapia, en hombres medición de orina residual y evaluación de la próstata.
Capacidad de conducción: tolterodina puede causar fatiga, visión borrosa y trastornos de concentración, la capacidad de conducción puede verse afectada.
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Preguntas frecuentes
¿Con qué rapidez actúa tolterodina contra la micción frecuente?
Las primeras mejoras a menudo se notan después de una a dos semanas, el efecto completo se desarrolla durante 8 a 12 semanas. Si el éxito es insuficiente, se debe aconsejar sobre aumento de dosis, cambio de preparado o combinación con mirabegrón.
¿Qué ayuda contra la sequedad bucal?
Beber agua frecuentemente, caramelos sin azúcar o goma de mascar, saliva artificial en spray o gel, higiene bucal cuidadosa. Si la sequedad bucal persiste intolerablemente, es útil cambiar a un antagonista más selectivo (solifenacina, darifenacina) o a mirabegrón.
¿Puedo tomar tolterodina si tengo demencia?
Los anticolinérgicos pueden empeorar los síntomas cognitivos, el riesgo de demencia aumenta con el uso a largo plazo. En pacientes con demencia o en tratamiento con inhibidores de colinesterasa, tolterodina debe evitarse si es posible, como alternativa se puede considerar mirabegrón.
¿En qué se diferencia tolterodina de solifenacina?
Tolterodina bloquea receptores M2 y M3 sin selectividad pronunciada, solifenacina es relativamente selectiva para M3 y causa taquicardia con menos frecuencia. Ambas son bien efectivas, la selección depende de la tolerabilidad y comorbilidiad. Mirabegrón como agonista beta 3 es una alternativa no anticolinérgica sin sequedad bucal.
Fuentes
- Información de especialidad EMA Preparados de tolterodina
- Guía DGU S2k vejiga hiperactiva
- Lista amarilla, perfil de principio activo tolterodina
- BfArM, Instituto Federal de Medicamentos y Dispositivos Médicos
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