Trombina: hemostático local de la cascada de coagulación
La trombina (factor IIa) es la serina proteasa central de la cascada de coagulación y convierte el fibrinógeno en fibrina. Esta acción fisiológica se utiliza en medicina de forma dirigida: como hemostático tópico en sangrado quirúrgico, en solución aislada o en combinación con fibrinógeno en los llamados sellantes de fibrina (Tisseel, Tachosil, Evicel).
A diferencia de los hemostáticos sistémicos, la trombina actúa localmente en el sitio de aplicación. Se utiliza sobre todo en cirugía general, vascular, neuro-, cardiaca y hepatobiliar y para tratar sangrados en sábana y difusos.
Mecanismo de acción
La trombina es una serina proteasa que libera monómeros de fibrina al escindir las cadenas A y B del fibrinógeno. Estos monómeros polimerizan espontáneamente formando fibras de fibrina, entrecruzadas por el factor XIIIa. El resultado es una red de fibrina estable que cierra la hemostasia.
Como hemostático tópico, la trombina actúa en segundos a minutos. También activa otros factores de coagulación (V, VIII, XI y XIII) y plaquetas, estimulando la coagulación local de forma integral.
En los sellantes de fibrina, la trombina se formula con fibrinógeno. Al aplicarse, se forma fibrina inmediatamente en el sitio de aplicación, lo que aporta tanto hemostasia como efecto adhesivo.
Indicaciones
- Hemostasia tópica en cirugía: sangrados en sábana y capilares, hemorragias parenquimatosas (hígado, bazo, riñón)
- Aplicación local en sangrados de vasos lesionados donde la sutura o compresión son difíciles
- Componente de sellantes de fibrina: cierre de heridas, anastomosis, sellado de defectos
- Hemostasia endoscópica: hemorragia digestiva, pseudoaneurismas o fugas
- Pseudoaneurismas femorales tras cateterismo: inyección de trombina guiada por ecografía
Posología y administración
Solución tópica: concentraciones de 100 a 1.000 UI/ml. Se pulveriza o aplica con una gasa según superficie e intensidad del sangrado.
Sistemas de sellante de fibrina: aplicación con jeringas de doble cámara o spray. Los dos componentes (trombina y fibrinógeno) se aplican simultáneamente y forman un sellante en segundos.
Tachosil: matriz de colágeno recubierta de fibrinógeno y trombina. Se presiona sobre la superficie sangrante y mantiene la hemostasia 3-5 minutos.
Pseudoaneurismas: inyección guiada por ecografía de pequeñas cantidades (100 a 1.000 UI) en el saco. Tras formación de trombo, cierre en segundos.
La aplicación correcta requiere experiencia quirúrgica o intervencionista; no apta para uso domiciliario.
Efectos adversos
Locales: adherencia excesiva a tejidos vecinos, reacción inflamatoria local, alteraciones de la cicatrización.
Raros: reacciones alérgicas y anafilácticas (sobre todo con uso repetido), formación de anticuerpos contra trombina o proteínas extrañas, transmisión teórica de agentes infecciosos (extremadamente improbable con productos plasmáticos modernos).
Sistémicos muy raros: con uso intravascular accidental, coagulación intravascular diseminada (CID) o tromboembolia potencialmente mortales. Por eso la aplicación es estrictamente tópica o ecoguiada en pseudoaneurismas.
Importante: la trombina no debe inyectarse en vasos. La presión sobre vasos abiertos también puede causar trombosis indeseada.
Interacciones
Por aplicación local sin absorción sistémica, las interacciones clásicas son poco relevantes. Aspectos clínicos:
- Anticoagulación: bajo heparina, ACOD o AVK, los pacientes pueden beneficiarse del efecto local de la trombina, independiente de la coagulación sistémica
- Alergia a proteínas plasmáticas bovinas o humanas: tener en cuenta intolerancias; valorar preparados recombinantes
Consideraciones especiales
Embarazo y lactancia: útil con indicación estricta hemostática, ya que la absorción sistémica es baja.
Reacciones alérgicas: con uso repetido puede aparecer producción de anticuerpos. Con antecedentes, alternativas o trombina recombinante.
Fuentes bovinas vs. humanas: históricamente la trombina bovina causó anticuerpos contra el factor V bovino con reactividad cruzada al humano. Los preparados actuales son sobre todo humanos o recombinantes.
Uso endoscópico y vascular: requiere formación especializada; los procedimientos ecoguiados de pseudoaneurismas deben hacerse en centros con experiencia.
Comunicación con el paciente: los pacientes no suelen ser informados activamente del uso de trombina en quirófano. En sellantes de fibrina o pseudoaneurismas, una breve información sobre el mecanismo y posibles alergias es útil.
Sustancias relacionadas
- Protamina, antagonista de la heparina
- Dabigatrán etexilato, inhibidor directo de la trombina
- Clopidogrel, antiagregante plaquetario
- Idarucizumab, antídoto del dabigatrán
Preguntas frecuentes
¿Por qué se usa trombina en cirugía?
Detiene rápida y fiablemente sangrados difusos, sobre todo de órganos parenquimatosos como hígado o bazo. Complementa la sutura o la electrocoagulación y se usa en sellantes de fibrina.
¿Es segura en el embarazo?
Aplicada localmente, prácticamente no se absorbe. Con indicación quirúrgica clara, su uso en el embarazo es seguro.
¿Cómo funciona el manejo de pseudoaneurismas?
Tras un cateterismo femoral puede aparecer un pseudoaneurisma en el sitio de punción. Bajo control ecográfico se inyecta trombina con aguja fina directamente en el saco pulsátil. En segundos se forma un trombo que cierra el saco.
¿Puede provocar reacciones alérgicas?
Sí, sobre todo con uso repetido o alergia a proteínas plasmáticas. Las reacciones anafilácticas graves son raras. La anamnesis debe preguntar por uso previo de sellantes de fibrina o hemostáticos.
Fuentes
- EMA Agencia Europea del Medicamento
- BfArM Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios
- Guías AWMF cirugía y hemostasia
- Gelbe Liste monografía trombina
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