Étomidate : graphie internationale d'un hypnotique imidazolé
« Etomidate » est la graphie internationale anglaise du principe actif appelé en français étomidate et en allemand Etomidat, hypnotique intraveineux d'action courte de la classe des imidazolés. Introduit en 1972, l'étomidate s'est imposé en induction anesthésique chez les patients hémodynamiquement instables grâce à une remarquable stabilité hémodynamique comparée au propofol ou au thiopental.
Sa caractéristique majeure est l'inhibition sélective de la synthèse du cortisol dans la corticosurrénale par inhibition de la 11 bêta hydroxylase. D'où l'aspect de sécurité essentiel : l'étomidate n'est pas adapté à la sédation prolongée des patients critiques, car son administration prolongée entraîne une suppression surrénalienne cliniquement pertinente.
Mécanisme d'action
L'étomidate potentialise l'effet du GABA sur le récepteur GABA A, un canal chlore activé par ligand. Par un site de liaison spécifique, l'affinité du GABA pour le récepteur augmente et le canal chlore reste ouvert plus longtemps. Il en résulte une hyperpolarisation neuronale marquée avec perte rapide de conscience et sédation profonde.
Comparé au propofol et au thiopental, l'étomidate a peu d'effet sur la pression artérielle et la contractilité cardiaque, ce qui explique sa stabilité hémodynamique à l'induction.
L'inhibition de la 11 bêta hydroxylase entraîne une suppression dose-dépendante de la synthèse du cortisol et de l'aldostérone. Cet effet apparaît dès une dose unique et peut persister jusqu'à 24 heures. Avec administration répétée ou en perfusion continue, l'effet s'amplifie.
Indications
- Induction anesthésique : surtout chez les patients cardiovasculairement instables, polytraumatisés, septiques
- Médecine d'urgence : rapid sequence induction des patients critiques
- Procédures courtes diagnostiques et thérapeutiques : cardioversion, réduction de fractures, gestes endoscopiques
- Hors AMM diagnostic : test à l'étomidate en endocrinologie pour évaluer la suppression du cortisol
L'étomidate n'est pas adapté à la sédation continue des patients critiques en réanimation, l'inhibition du cortisol étant associée à la mortalité.
Posologie et administration
Adulte, induction : 0,2 à 0,3 mg/kg en bolus intraveineux sur 15 à 30 secondes.
Enfants à partir de 6 mois : 0,2 à 0,3 mg/kg, ajustement individuel.
Début 30 à 60 secondes, durée 5 à 10 minutes. La durée courte impose en général une combinaison avec d'autres hypnotiques ou un agent volatil pour l'entretien.
Utilisation : toujours en milieu clinique avec monitoring respiratoire, hémodynamique et de la SpO2. Matériel de ventilation, intubation et trousse d'urgence disponibles.
Effets indésirables
Très fréquents : douleur ou brûlure au site d'injection, myoclonies (secousses musculaires involontaires, surtout à l'induction), nausées et vomissements postopératoires.
Fréquents : brève phase d'altération de la conscience, toux, hoquet, légère dépression respiratoire.
Peu fréquents : réactions allergiques, tachycardie ou bradycardie, rarement hypotension marquée, apnée.
Rares et très rares : insuffisance surrénalienne aiguë surtout chez les patients critiques ou après administration répétée, réactions anaphylactiques, convulsions, exacerbation de porphyrie.
Sécurité :
- Suppression du cortisol jusqu'à 24 heures après une dose unique, cliniquement pertinente chez les patients critiques
- Les myoclonies peuvent être mal interprétées mais surviennent souvent sans prémédication suffisante ; envisager opioïde ou benzodiazépine
- Nausées et vomissements postopératoires plus fréquents que sous propofol
- Les émulsions lipidiques (Etomidate-Lipuro) réduisent la douleur d'injection
Interactions
- Autres sédatifs, hypnotiques, opioïdes : effet additif, ajuster les doses
- Antihypertenseurs : baisse tensionnelle additive
- Inhibiteurs du CYP3A4 : hausse théorique des concentrations, rarement pertinente en dose unique
- Glucocorticoïdes : en cas de suppression du cortisol, substitution éventuelle nécessaire
Précautions particulières
Grossesse : données limitées. Acceptable en indication urgente (anesthésie en urgence).
Allaitement : reprise de l'allaitement après sédation courte généralement possible.
Contre-indications : hypersensibilité connue, sepsis (relativement contre-indiqué pour la suppression du cortisol), porphyrie aiguë, insuffisance surrénalienne sévère.
Sepsis et patients critiques : la suppression du cortisol peut aggraver l'évolution. Des études montrent un lien entre induction par étomidate et mortalité accrue dans le sepsis. Une substitution stéroïdienne après usage est discutée dans certaines recommandations.
Substances alternatives : la kétamine, hypnotique à effet sympathomimétique, peut être une alternative utile chez le patient critique, surtout en hypotension.
Communication patient : après une sédation courte, le patient peut ressentir nausées légères ou confusion. Information préalable et accompagnant pour le retour après procédure ambulatoire utiles.
Substances apparentées
- Propofol, autre hypnotique IV
- Thiopental, barbiturique classique pour induction
- Sévoflurane, anesthésique volatil pour entretien
- Rémifentanil, opioïde court en anesthésie
Questions fréquentes
Etomidate ou étomidate ?
Anglais etomidate, français étomidate, allemand Etomidat. Même principe actif.
Pourquoi si peu d'effet sur la pression artérielle ?
Contrairement au propofol et au thiopental, l'étomidate a un effet inotrope négatif et cardiodépresseur minime. Cette stabilité hémodynamique en fait le premier choix chez les patients hémodynamiquement instables et polypathologiques.
Pourquoi pas en perfusion continue ?
L'étomidate inhibe la synthèse du cortisol dans la corticosurrénale. En dose unique, cette inhibition est transitoire et généralement sans incidence. En perfusion continue de plusieurs heures à jours, une insuffisance surrénalienne pertinente apparaît, associée à une mortalité accrue chez le patient critique. D'où une utilisation strictement à l'induction.
Que sont les myoclonies sous étomidate ?
Secousses musculaires involontaires, surtout au début de la sédation, observées chez la moitié des patients. Le plus souvent bénignes et passagères. Une prémédication par opioïde ou benzodiazépine en réduit nettement la fréquence.
Sources
- BfArM Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux
- EMA Agence européenne des médicaments
- Recommandations AWMF anesthésie et urgences
- Gelbe Liste monographie Etomidat
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