Glycopyrronium : action en tant qu'anticholinergique périphérique

Glycopyrronium (également appelé Glycopyrrolate, noms commerciaux Seebri Breezhaler dans le traitement de la BPCO, Sialanar comme solution orale pour l'hypersalivation, Robinul par voie intraveineuse en anesthésie) est un anticholinergique quaternaire à action principalement périphérique. Contrairement aux anticholinergiques tertiaires comme l'atropine ou la scopolamine, le glycopyrronium traverse à peine la barrière hématoencéphalique. Cela le rend particulièrement précieux car les effets indésirables centraux tels que la confusion, les hallucinations ou la sédation sont considérablement moins fréquents.

En Allemagne, le glycopyrronium a trois domaines d'application cliniquement pertinents : comme anticholinergique à action prolongée pour inhalation dans la maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO), comme solution orale pour le traitement de l'hypersalivation sévère chez les enfants atteints de maladies neurologiques et comme adjuvant parentéral en anesthésie pour réduire les réflexes sécrétoires et vagaux. L'application topique comme solution contre l'hyperhidrose axillaire est une autre indication pertinente.

Mécanisme d'action

Glycopyrronium bloque de manière compétitive les récepteurs muscariniques de l'acétylcholine des sous-types M1 à M3 dans la musculature lisse, les glandes et au cœur. Au niveau de la muqueuse bronchique, le blocage M3 entraîne une bronchodilatation et réduit la sécrétion de mucus. Au niveau des glandes exocrines (salive, sueur, glandes bronchiques), le glycopyrronium inhibe considérablement la sécrétion. Au cœur, il agit par un léger effet tachycardisant via le blocage M2.

La structure d'ammonium quaternaire et la forte polarité empêchent un passage significatif à travers la barrière hématoencéphalique. Cela explique l'avantage clinique par rapport à l'atropine ou la scopolamine : moins d'effets indésirables centraux, moins de confusion, moins de sédation. Chez les patients âgés et en pédiatrie, cette propriété est particulièrement précieuse.

La pharmacocinétique diffère selon la voie d'administration. Par inhalation, le glycopyrronium agit longtemps (bronchodilatation de 24 heures), l'absorption systémique est faible. Par voie orale, il a une biodisponibilité faible (environ 3 à 5 pour cent), ce qui nécessite des administrations multiples quotidiennes. Par voie intraveineuse, l'action commence dans la minute, la demi-vie est d'environ 0,8 à 1,3 heures, la durée d'action est de 2 à 3 heures.

Indications

• Maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO), inhalée en tant qu'anticholinergique à action prolongée (LAMA), souvent en association fixe avec des agonistes bêta 2 à action prolongée
• Hypersalivation sévère chez les enfants atteints de maladies neurologiques (par exemple, paralysie cérébrale), solution orale
• Réduction des réflexes sécrétoires et vagaux en anesthésie, application parentérale combinée avec des opioïdes ou des antagonistes des myorelaxants
• Antagonisation des myorelaxants non dépolarisants, en association avec la néostigmine comme anticholinergique périphérique pour réduire les effets bradycardiques et bronchospastiques
• Hyperhidrose axillaire, solution topique en application dermatologique spécialisée
• Contrôle palliatif des sécrétions en cas de respiration stertoreuse en fin de vie, par voie parentérale ou sous-cutanée

Glycopyrronium ne convient pas au traitement de première intention des réactions allergiques aiguës, de l'asthme en tant que premier médicament ou pour les applications du système nerveux central. L'automédication n'existe pas.

Posologie et mode d'emploi

BPCO inhalée : 50 µg une fois par jour (Seebri Breezhaler), sous forme d'inhalation en poudre. Pour les associations fixes avec des agonistes bêta 2 ou des glucocorticoïdes, les posologies sont ajustées en conséquence.

Hypersalivation enfants (Sialanar) : débuter à 12,8 µg par kg de poids corporel trois fois par jour (correspond à 16 µg par kg de glycopyrroniumbromide trois fois par jour), augmentation jusqu'à l'effet clinique, maximum 64 µg par kg trois fois par jour de glycopyrroniumbromide.

Anesthésie intraveineuse : 0,2 à 0,4 mg en bolus, en association avec la néostigmine 0,01 à 0,02 mg par kg de glycopyrronium. En cas de bradycardie 0,1 à 0,2 mg par voie intraveineuse.

Contrôle palliatif des sécrétions : 0,2 à 0,4 mg par voie sous-cutanée toutes les 4 à 6 heures ou perfusion continue 0,6 à 2,4 mg par 24 heures.

Insuffisance rénale : attention si eGFR inférieur à 30 ml par minute et dose réduite, car le glycopyrronium est principalement éliminé par voie rénale. Insuffisance hépatique : en règle générale, aucun ajustement posologique n'est nécessaire.

Technique d'inhalation : préparer correctement l'inhalateur de poudre, inspiration profonde et rapide, retenir la respiration 5 à 10 secondes, puis expirer. Rincer la bouche après inhalation.

Se laver les mains après l'administration orale de Sialanar, car un contact accidentel avec les yeux peut entraîner une dilatation pupillaire et des troubles visuels.

Effets indésirables

Fréquent : sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire, vision floue avec troubles d'accommodation, rougeur cutanée, chaleur cutanée augmentée.

Occasionnel : tachycardie, palpitations, nausées, douleurs abdominales, réactions allergiques cutanées, irritation locale au site d'application (inhalée ou topique).

Rare : crise de glaucome à angle fermé chez les patients prédisposés, bronchospasme paradoxal, bloc auriculo-ventriculaire à doses plus élevées, confusion aiguë (très rare du fait de la faible pénétration du SNC, mais possible à doses très élevées ou chez les patients âgés).

Intolérance à la chaleur : les anticholinergiques réduisent la sudation, ce qui augmente le risque d'hyperthermie lors de vagues de chaleur. Faire particulièrement attention chez les personnes âgées et les enfants et assurer une hydratation suffisante.

Chez les enfants sous Sialanar : les changements de comportement, les troubles du sommeil, la constipation, les infections des voies respiratoires augmentées et l'observation de la croissance doivent être cliniquement monitorisés.

Interactions

• Autres anticholinergiques (antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques de première génération, spasmolytiques, autres anticholinergiques inhalés comme la tiotropium) : effet anticholinergique additif avec confusion, tachycardie et rétention urinaire.
• Inhibiteurs de la cholinestérase (donépézil, rivastigmine, pyridostigmine) : antagonisme pharmacologique, affaiblissement mutuel de l'action.
• Bêta-bloquants : pas d'interaction spécifique, les deux peuvent être combinés dans le traitement de la BPCO.
• Sympathomimétiques (agonistes bêta 2 tels que le salbutamol, le formotérol, l'indacatérol) : action bronchodilatatrice synergique souhaitée, association fixe fréquente.
• Antiarythmiques : attention au risque de tachycardie, en particulier avec les substances de classe Ia et III.
• Substances favorisant la motilité gastro-intestinale (métoclopramide, dompéridone, prucalopride) : affaiblissement mutuel de l'action.

Remarques particulières

Grossesse : données limitées. En cas d'indication impérative, utilisation selon une évaluation risque/bénéfice individualisée. Allaitement : le passage dans le lait maternel n'a pas été suffisamment étudié, l'utilisation n'est recommandée que après une consultation individualisée.

Enfants : Sialanar est approuvé à partir de 3 ans pour l'hypersalivation sévère dans les indications neurologiques. Dès l'enfance, attention aux effets anticholinergiques, contrôles réguliers du suivi.

Patients âgés : malgré la faible pénétration du SNC, attention au risque de chute, constipation et rétention urinaire. Dose de départ faible, évaluation clinique régulière.

Avant le début du traitement : antécédents de glaucome à angle fermé, maladie gastro-intestinale grave avec atonie, myasthénie grave, hypertrophie de la prostate avec urine résiduelle. Ces situations sont des contre-indications ou des situations nécessitant une attention particulière.

En cas d'asthme : le glycopyrronium n'est pas homologué principalement pour l'asthme. Évaluation individuelle en cas de BPCO avec composante asthmatique.

Avec Sialanar : prendre la solution orale 30 minutes avant ou au moins 2 heures après un repas, car la nourriture réduit la biodisponibilité.

Aptitude à la conduite : la vision floue peut compromettre la conduite automobile, évaluation individuelle. Avec un traitement stable, généralement conservée.

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Questions fréquemment posées

Sources

• Gelbe Liste, profil du principe actif Glycopyrronium
• BfArM, Institut fédéral allemand pour les produits pharmaceutiques et dispositifs médicaux
• AWMF, directives pour la BPCO et l'hypersalivation
• Initiative GOLD, recommandations BPCO