Glucagon : effet sur l'hypoglycémie et urgence

Le glucagon est une hormone peptidique endogène des cellules alpha des îlots de Langerhans du pancréas et le principal antagoniste de l'insuline. Au niveau du métabolisme, il régule la libération de glycogène par le foie et stabilise la glycémie entre les repas. En tant que médicament, le glucagon (noms commerciaux GlucaGen ainsi que génériques, nouvelle forme intranasale Baqsimi) est établi dans le traitement d'urgence de l'hypoglycémie sévère. Il possède également des applications spécialisées en endoscopie, en cardiologie pour l'empoisonnement aux bêtabloquants ou antagonistes du calcium, et en diagnostic.

L'utilisation en cas d'urgence hypoglycémique est particulièrement importante pour les proches et amis des personnes atteintes de diabète sucré de type 1. Lorsque la personne affectée n'est plus consciente et ne peut pas absorber de glucose par voie orale, le glucagon est une possibilité qui sauve des vies pour augmenter rapidement la glycémie. La forme intranasale a réduit considérablement l'appréhension au cours des dernières années, car aucune injection n'est plus nécessaire.

Mécanisme d'action

Le glucagon se lie au récepteur du glucagon, un récepteur couplé à Gs sur les hépatocytes, les myocytes cardiaques et le muscle lisse. L'activation entraîne une augmentation de l'AMPc et donc l'activation de la protéine kinase A. Dans le foie, la glycogène phosphorylase est activée et la glycogène synthétase est inhibée, de sorte que le glycogène est rapidement dégradé en glucose et libéré dans la circulation sanguine. De plus, la gluconéogenèse et la lipolyse sont stimulées.

Au cœur, le glucagon exerce un effet inotrope positif et chronotrope positif, indépendant des bêtadrénorcepteurs. Cette propriété rend le glucagon option antidotale établie pour l'empoisonnement aux bêtabloquants et dans une moindre mesure pour l'empoisonnement aux antagonistes du calcium. Sur le muscle lisse du tractus gastro-intestinal, le glucagon agit de manière antispasmodique et est donc utilisé en endoscopie et radiologie, par exemple lors d'examens du tractus gastro-intestinal supérieur ou pour réduire les mouvements péristaltiques en IRM.

La demi-vie du glucagon est seulement d'environ trois à six minutes. La dégradation se fait enzymatiquement dans le foie et les reins. En raison de la courte durée d'action, une administration répétée ou un apport glucose oral concomitant est important en hypoglycémie dès que le patient est conscient.

Indications

• Hypoglycémie sévère chez les personnes ayant une altération de la conscience atteintes de diabète, notamment sous insulinothérapie, intramusculaire, sous-cutanée ou intranasale
• Empoisonnement aux bêtabloquants avec bradycardie et hypotension marquées, intraveineuse en bolus suivi d'une perfusion
• Empoisonnement aux antagonistes du calcium, en complément du traitement habituel
• Endoscopie et radiologie pour inhiber la péristaltique gastro-intestinale, notamment lors de gastroscopie, CPRE et IRM des organes abdominaux
• Tests diagnostiques, par exemple en cas de suspicion de phéochromocytome
• Adjuvant en pédiatrie chez les enfants ayant une hypoglycémie sous traitement du diabète ou atteints de rares maladies métaboliques

Le glucagon ne remplace pas une prise en charge d'urgence professionnelle en cas d'hypoglycémie. En cas d'altération prolongée de la conscience, d'absence de réaction ou d'épisodes récurrents, les services d'urgence doivent être appelés.

Posologie et utilisation

Hypoglycémie sévère adultes : 1 mg par voie sous-cutanée ou intramusculaire. En l'absence d'amélioration après 10 à 15 minutes, une deuxième dose peut être administrée. Dès que le patient est conscient, apport oral de glucides (jus, gel glucose, repas), car le glucagon n'agit que brièvement et les réserves hépatiques de glycogène peuvent être limitées.

Intranasale (Baqsimi) : 3 mg vaporisés dans une narine, aucune inhalation profonde requise. Utilisation possible chez les personnes inconscientes.

Pédiatrique : enfants de moins de 25 kg 0,5 mg par voie sous-cutanée ou intramusculaire, enfants plus âgés 1 mg. Forme intranasale à partir d'une limite d'âge définie selon le résumé des caractéristiques du produit.

Empoisonnement aux bêtabloquants : initialement 5 à 10 mg intraveineux en bolus, suivi d'une perfusion continue de 2 à 5 mg par heure, selon le tableau clinique. Apport de volume concomitant, vasopresseurs, schéma insuline glucose à haute dose si nécessaire.

Endoscopie et radiologie : 0,2 à 1 mg intraveineux ou intramusculaire peu avant l'examen. L'effet apparaît rapidement, la durée d'action dure quelques minutes.

Insuffisance rénale et insuffisance hépatique : aucun ajustement pertinent en utilisation d'urgence. En cas de maladie hépatique chronique, l'efficacité peut être réduite car les réserves hépatiques de glycogène sont limitées.

Effets indésirables

Fréquent : nausées, vomissements, maux de tête, tachycardie transitoire, hypoglycémie de rebond après la fin de l'effet.

Occasionnel : réactions cutanées allergiques, réaction locale au site d'injection, éternuements intranasaux, larmoiement, irritation de la muqueuse nasale.

Rare mais pertinent : anaphylaxie, hyperkaliémie, hyperglycémie marquée après dose élevée chez les patients sans hypoglycémie.

En cas de phéochromocytome : risque de crise hypertensive car le glucagon stimule la libération de catécholamines.

Hypoglycémie de rebond : après la fin de l'effet, la glycémie peut à nouveau baisser. D'où la nécessité de glucides oraux et d'un repas après reprise de conscience, observation clinique si nécessaire.

Interactions

• Insuline et antidiabétiques oraux : action antagoniste, en hypoglycémie aiguë, l'effet du glucagon est important malgré le traitement en cours.
• Bêtabloquants : le glucagon est antidote à dose plus élevée, les doses basses sont moins efficaces dans les bradycardies associées aux bêtabloquants.
• Antagonistes de la vitamine K (warfarine, phénprocoumone) : le glucagon peut théoriquement renforcer l'anticoagulation, cliniquement rarement pertinent en utilisation aiguë.
• Indométhacine : peut atténuer l'effet hyperglycémiant du glucagon.
• Anticholinergiques : options antispasmodiques alternatives en endoscopie, utilisation commune rare.

Remarques particulières

Grossesse : utilisation possible en cas d'hypoglycémie sévère vitalement indiquée, car le risque d'hypoglycémie pour la mère et l'enfant dépasse nettement le risque possible du principe actif. Allaitement : passage dans le lait maternel cliniquement non pertinent car l'absorption orale par le nourrisson ne produit guère d'effet systémique.

Enfants : établi dans la diabétologie pédiatrique.

Phéochromocytome, insulinome : contre-indications car des réactions paradoxales menacent.

Formation : les proches et personnels clés des personnes atteintes de diabète de type 1 doivent être formés à l'utilisation du glucagon, idéalement dans le cadre de la formation diabétologique. La forme intranasale réduit considérablement le seuil d'utilisation.

Conservation : poudre avec solvant en double chambre, refroidissement selon le résumé des caractéristiques du produit, vérifier la date d'expiration, plusieurs coffrets d'urgence dans les endroits importants (domicile, lieu de travail, voiture).

Après le traitement d'urgence : glucides oraux, réévaluation médicale du traitement du diabète, ajustement des doses d'insuline, identification des facteurs déclencheurs tels que l'exercice, erreurs alimentaires, alcool.

Aptitude à la conduite : après une hypoglycémie et urgence glucagon, la conduite automobile doit être évitée pendant au moins plusieurs heures car les fonctions cognitives ne sont souvent pas encore pleinement rétablies.

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Questions fréquemment posées

Sources

• Gelbe Liste, profil du principe actif Glucagon
• BfArM, Institut fédéral allemand des médicaments et des dispositifs médicaux
• AWMF, directives diabète sucré de type 1 et hypoglycémie
• Société allemande du diabète