Trométamol : Effet en tant que base tampon et substance auxiliaire

Le trométamol (trihydroxymethyl aminométhane, abrégé TRIS, noms commerciaux Addex Tham, Trométamol Köhler ainsi que génériques) est une base organique ayant une action tampon dans la gamme de pH physiologique. Contrairement au bicarbonate de sodium, le trométamol ne contient pas de sodium ni de CO2, ce qui est cliniquement pertinent chez les patients présentant une fonction pulmonaire réduite et une restriction sodée. En Allemagne, le trométamol est utilisé comme base perfusable pour corriger les acidoses métaboliques sévères, fréquemment en médecine intensive et lors de réanimation. Il sert également de substance auxiliaire dans de nombreux collyres, perfusions et solutions injectables pour stabiliser leur pH.

Dans la pratique clinique quotidienne, le trométamol est un outil sobre mais précieux. Il n'agit pas spécifiquement sur les récepteurs ou les enzymes, mais par absorption chimique pure des ions hydrogène. Cette propriété en fait une alternative établie ou un complément au bicarbonate de sodium dans les situations où la charge sodée doit être minimisée ou un effet de tampon intracellulaire est requis. L'utilisation galénique comme stabilisateur de pH est large, raison pour laquelle les patients ingèrent souvent le trométamol sans le savoir dans de nombreux médicaments.

Mécanisme d'action

Le trométamol absorbe chimiquement les ions hydrogène (protons) et les neutralise en trométamol H+. Cela élève la valeur du pH dans un environnement acidotique. Contrairement au bicarbonate de sodium, qui neutralise les ions hydrogène par une réaction produisant de l'eau et du CO2, le trométamol ne produit pas de dioxyde de carbone supplémentaire. Chez les patients présentant une fonction pulmonaire réduite ou une élimination du CO2 insuffisante, cette propriété est précieuse car elle n'entraîne pas de surcharge supplémentaire en CO2.

Un autre avantage est l'effet de tampon intracellulaire. Le trométamol traverse mieux les membranes cellulaires que le bicarbonate de sodium et peut compenser les variations acidotiques à l'intérieur de la cellule. Lors d'acidoses métaboliques sévères, par exemple après réanimation ou lors de cétoacidose diabétique avec implication cardiaque, cet effet intracellulaire plaide en faveur du trométamol.

Sur le plan pharmacocinétique, le trométamol est rapidement distribué après administration intraveineuse et excrété principalement par voie rénale sous forme inchangée. La demi-vie est d'environ 6 à 14 heures en cas de fonction rénale normale. En cas d'insuffisance rénale, le trométamol s'accumule considérablement, ce qui nécessite une indication prudente et éventuellement une hémodialyse.

Domaines d'application

• Acidose métabolique sévère avec pH inférieur à 7,1 ou inférieur à 7,15 en cas d'implication cardiaque, notamment en médecine intensive et après réanimation
• Acidose après intervention de pontage cardiaque ou lors de transfusion massive
• Cétoacidose diabétique avec acidose sévère, comme traitement de réserve en cas d'évolution réfractaire
• Tampon des solutions de perfusion et des collyres comme substance auxiliaire galénique
• Empoisonnement aux salicylates, dans certains cas pour alcaliniser l'urine
• Acidose avec hypercapnie, lorsque la charge en CO2 par l'administration de bicarbonate ne doit pas être augmentée davantage

Le trométamol n'est pas le premier choix pour les acidoses métaboliques simples et légères, car le traitement de la cause sous-jacente (septicémie, choc, insuffisance rénale) est à l'avant-plan. Une correction du pH par simple tampon sans traitement de la cause n'est pas suffisant.

Posologie et mode d'administration

Adultes : Posologie selon l'excès de base et le poids corporel. Calcul standard : posologie en mmol = poids corporel en kg × excès de base (valeur négative) × 0,3. Administration sous forme de solution 0,3 molaire sur au moins une heure.

En situations d'urgence : 1 à 2 mmol par kg de poids corporel initialement, puis poursuivre le dosage selon le contrôle des gaz du sang. Dose maximale 5 à 7 mmol par kg par jour.

Administration : exclusivement par voie intraveineuse via un accès veineux central, car le trométamol est très alcalin (pH de la solution 0,3 molaire environ 10) et peut irriter les veines périphériques. Perfusion lente sur au moins 1 heure, avec contrôle continu des gaz du sang et des électrolytes.

Insuffisance rénale : avec débit de filtration glomérulaire inférieur à 30 ml par minute, réduire considérablement la posologie ou abandonner le trométamol. L'accumulation peut entraîner une hypotension et une dépression respiratoire.

Sécurisation des voies aériennes : Le trométamol peut déclencher une dépression respiratoire si le pCO2 n'est pas contrôlé par une activité respiratoire adéquate ou une ventilation mécanique. L'administration de trométamol chez les patients respirant spontanément est donc critique.

Contre-indications : insuffisance respiratoire avec hypercapnie incontrôlée sans ventilation mécanique, insuffisance rénale sévère avec anurie, grossesse et allaitement (relatif).

Effets indésirables

Fréquent : dépression respiratoire en cas de perfusion trop rapide ou chez les patients respirant spontanément, hypoglycémie, hyperkaliémie.

Occasionnel : hypotension, bradycardie, irritation locale au site d'injection, phlébite lors d'une administration périphérique.

Rare : nécrose tissulaire en cas de paravasculaire (fuite extracellulaire), réactions allergiques, insuffisance respiratoire aiguë, hypotension aiguë lors d'une perfusion très rapide.

En cas d'insuffisance rénale : accumulation avec sédation progressive, hyperkaliémie et dépression respiratoire. La dialyse est le traitement de choix en cas d'accumulation.

Chez les nouveau-nés : risque accru d'hypoglycémie et de dépression respiratoire. L'utilisation en pédiatrie se fait uniquement sous supervision spécialisée.

Interactions

• Solutions acides : la solution de trométamol est alcaline (pH environ 10) et pharmaceutiquement incompatible avec les substances acides. Pas de mélange direct dans la même ligne de perfusion.
• Perfusions contenant du potassium : risque accru d'hyperkaliémie, notamment en cas d'insuffisance rénale.
• Lithium : le trométamol peut modifier les niveaux de lithium, rarement pertinent sur le plan clinique.
• Salicylates : en cas d'empoisonnement aux salicylates, le trométamol peut modifier l'élimination rénale, la combinaison est utile dans des indications spécifiques.
• Corticostéroïdes : aucune interaction directe, mais tendance additive à l'hyperglycémie et à l'hyperkaliémie dans des constellations spécifiques.
• Sympathomimétiques : aucune interaction pertinente.

Remarques particulières

Grossesse : Données limitées. L'utilisation se justifie uniquement en situation aiguë vitalement indiquée et après consultation individuelle. Allaitement : après une utilisation aiguë brève, l'allaitement peut généralement être poursuivi, évaluation individuelle.

Nouveau-nés et nourrissons : L'utilisation ne se fait que dans les unités de soins intensifs néonatologiques ou pédiatriques spécialisées, en raison du risque d'hypoglycémie et de dépression respiratoire.

Avant utilisation : Analyse des gaz du sang, électrolytes, glucose, fonction rénale, fonction respiratoire. Chez les patients respirant spontanément, sécurisation des voies aériennes en attente.

Surveillance : surveillance continue de la respiration et de la circulation, analyse régulière des gaz du sang, électrolytes et glucose.

Protection contre la paravasculaire : la solution de trométamol est très alcaline et peut causer une nécrose tissulaire en cas de fuite extracellulaire. Un accès veineux central sûr est obligatoire. En cas de suspicion de paravasculaire, arrêter la perfusion, surélever l'extrémité, traitement local.

Indication : le trométamol est toujours un traitement symptomatique. La cause de l'acidose (septicémie, choc, insuffisance rénale, cétoacidose) doit être traitée en parallèle, sinon aucune amélioration durable ne sera obtenue.

Comparaison avec le bicarbonate de sodium : le trométamol sans charge sodée ni CO2 est avantageux en cas d'hypercapnie, d'insuffisance cardiaque et de restriction sodée. Le bicarbonate de sodium est moins cher et est le premier choix dans la plupart des indications standard.

Aptitude à la conduite : non pertinent en raison de l'utilisation aiguë en clinique.

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Questions fréquemment posées

Sources

• Gelbe Liste, profil de substance active trométamol
• BfArM, Institut fédéral des médicaments et des produits médicaux
• AWMF, directives sur la septicémie, la réanimation et la médecine intensive
• Société allemande d'anesthésiologie et de médecine intensive