Ornithine : Efficacité en cas d'encéphalopathie hépatique

L'ornithine est un acide aminé non protéinogène qui joue un rôle central dans le cycle de l'urée du foie. En tant que médicament, on utilise l'aspartate de L ornithine L (noms commerciaux Hepa Merz, aspartate d'ornithine ainsi que génériques), un sel de L ornithine et d'aspartate de L. L'utilisation s'est établie en hépatologie, notamment pour réduire les taux d'ammoniac élevés dans le cadre d'une encéphalopathie hépatique. En Allemagne, l'aspartate de L ornithine L est approuvé pour le traitement aigu par voie intraveineuse et pour la thérapie d'entretien orale.

En cas de maladie hépatique chronique comme la cirrhose, la fonction de détoxification est limitée. L'ammoniac, produit dans l'intestin à partir de la dégradation des protéines et par transformation bactérienne, n'est plus efficacement dégradé en urée et pénètre dans le système nerveux central. Il en résulte des troubles de concentration, une inversion du cycle veille sommeil, une confusion, des troubles de l'équilibre, un tremblement et, à un stade avancé, des troubles de la conscience pouvant aller jusqu'au coma. L'aspartate de L ornithine L soutient deux mécanismes importants de détoxification de l'ammoniac et peut soulager ces symptômes ou réduire leur fréquence.

Mécanisme d'action

L'aspartate de L ornithine L agit par deux voies simultanément. L'ornithine L est un substrat du cycle de l'urée dans le foie et stimule la formation d'urée à partir d'ammoniac. L'aspartate L sert de substrat à la synthèse du glutamate dans le foie et dans le muscle, qui forme à son tour la glutamine avec l'ammoniac. Cette formation de glutamine est la voie de détoxification alternative la plus importante, en particulier en cas de fonction hépatique considérablement altérée. Dans le muscle, environ 30 à 50 pour cent de la détoxification totale de l'ammoniac peut avoir lieu via la synthèse du glutamine.

Dans des études comme la série OHE Trial et plusieurs méta analyses, l'aspartate de L ornithine L réduit les taux d'ammoniac plasmatique et améliore les tests cliniques et psychométriques en cas d'encéphalopathie hépatique. Chez les patients présentant une encéphalopathie manifeste, la thérapie intraveineuse a montré une amélioration symptomatique plus rapide que le placebo ; dans les évolutions chroniques, la thérapie d'entretien orale a réduit la fréquence des nouveaux épisodes.

La biodisponibilité orale est élevée avec environ 90 pour cent, la demi vie est de quelques heures, la dégradation se fait par les voies métaboliques naturelles des acides aminés. L'accumulation n'est pratiquement pas observée, ce qui rend le profil de sécurité favorable.

Indications

• Encéphalopathie hépatique aiguë en cas de cirrhose hépatique ou d'insuffisance hépatique aiguë, par voie intraveineuse dans le cadre du traitement aigu
• Encéphalopathie hépatique chronique comme thérapie d'entretien orale pour réduire les nouveaux épisodes
• Encéphalopathie hépatique subclinique ou minimale, une forme sans symptômes cliniquement évidents, mais avec déficits cognitifs mesurables
• En adjuvant pour l'hyperammoniémie d'autres origines, par exemple après un surdosage de valproate ou en cas de maladies métaboliques génétiques rares

L'aspartate de L ornithine L n'est pas un premier choix en cas d'insuffisance hépatique aiguë sans possibilité de transplantation hépatique, mais une mesure complémentaire. Dans le traitement de l'encéphalopathie, la lactulose, la rifaximine et, le cas échéant, les procédures d'épuration du plasma restent des normes établies.

Posologie et mode d'emploi

Traitement aigu par voie intraveineuse : 20 à 40 g d'aspartate de L ornithine L par jour sous forme de perfusion lente pendant plusieurs heures. Dose maximale selon le contexte clinique jusqu'à 80 g par jour dans des contextes spécialisés.

Thérapie d'entretien orale : généralement 9 g (trois sachets de 3 g) trois fois par jour, soit 27 g par jour. Dissoudre le granulé dans un verre d'eau et prendre après les repas.

En cas d'encéphalopathie hépatique minimale : 9 g deux à trois fois par jour, dans les études pendant au moins quatre semaines avec amélioration mesurable de la performance psychométrique.

Insuffisance rénale : prudence en cas de débit de filtration glomérulaire inférieur à 30 ml par minute. Les doses très élevées peuvent théoriquement entraîner une accumulation de certains métabolites. Insuffisance hépatique : le traitement est justement indiqué ici, un ajustement posologique n'est généralement pas nécessaire, mais les maladies hépatiques très avancées permettent rarement une réponse thérapeutique efficace.

Instructions d'utilisation : dissoudre les sachets de granulé oral avec beaucoup de liquide, boire suffisamment. En cas d'utilisation intraveineuse, respecter la durée de la perfusion, car une administration trop rapide peut augmenter les nausées et vomissements.

Effets indésirables

Fréquent : nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée, en particulier en cas de perfusion trop rapide ou de dose orale trop élevée.

Occasionnel : réactions cutanées allergiques, réaction locale au site de perfusion, légers décalages de l'équilibre acido basique.

Rare : hyperammoniémie paradoxale en cas de dose très élevée sans adaptation à la gravité de la maladie hépatique, réactions allergiques graves.

Remarque en cas d'encéphalopathie aiguë : l'effet ne survient pas de manière abrupte, mais sur plusieurs heures à jours. Une simple amélioration symptomatique par réaction d'éveil n'est pas à attendre, c'est pourquoi le traitement est généralement associé à d'autres mesures comme la lactulose et la rifaximine.

Interactions

• Lactulose : effet synergique dans le traitement de l'encéphalopathie hépatique, association fréquente.
• Rifaximine : effet complémentaire par réduction des bactéries intestinales produisant l'ammoniac, souvent combinées en pratique.
• Diurétiques : à considérer chez les patients atteints d'ascite, car les changements de volume et les troubles électrolytiques peuvent déclencher l'encéphalopathie.
• Sédatifs et opioïdes : prudence chez les patients atteints de maladie hépatique, car les effets centraux peuvent être augmentés et déclencher ou aggraver une encéphalopathie.
• Valproate : peut lui même déclencher une hyperammoniémie, dans cette situation, l'aspartate de L ornithine L est une option.
• Autres perfusions d'acides aminés : adaptation individuelle en cas de nutrition parentérale.

Remarques particulières

Grossesse : données limitées, utilisation uniquement avec une indication stricte. En cas d'encéphalopathie hépatique aiguë chez la mère, le traitement est nécessaire, l'évaluation du rapport risque bénéfice se fait individuellement. Allaitement : données peu abondantes, passage dans le lait maternel non suffisamment étudié, décision individuelle.

Enfants : en cas de maladies métaboliques rares avec hyperammoniémie, l'aspartate de L ornithine L peut être utilisé en complément du traitement spécifique, toujours dans des centres spécialisés.

Avant le début du traitement : antécédents et clinique de l'encéphalopathie hépatique, taux d'ammoniac, valeurs hépatiques et rénales, équilibre acido basique, électrolytes. Les facteurs déclenchants comme les infections, les saignements gastro intestinaux, le traitement diurétique, la surcharge protéique, la constipation ou les sédatifs doivent être identifiés et traités.

Mesures d'accompagnement : lactulose pour réduire le transit intestinal et le pH, rifaximine en tant qu'antibiotique non résorbable, traitement des facteurs déclenchants comme les infections ou les saignements, prévention de la constipation.

Mode de vie : en cas de maladie hépatique chronique, une alimentation équilibrée avec suffisamment de protéines (environ 1,2 à 1,5 g par kg par jour provenant de sources végétales et laitières), l'évitement de l'alcool, le traitement de la maladie hépatique sous jacente et les examens de suivi réguliers sont essentiels.

Capacité à conduire : en cas d'encéphalopathie manifeste, la conduite automobile est interdite. Même les encéphalopathies minimales peuvent réduire considérablement la capacité de réaction, une évaluation médicale est nécessaire.

Cela pourrait également vous intéresser

• Lactulose, laxatif osmotique et traitement standard de l'encéphalopathie
• Cefpodoxime, antibiotique en cas d'infections concomitantes
• Héparine, anticoagulation en cas de maladies cardiovasculaires concomitantes
• Créatinine, marqueur de la fonction rénale avec importance en cas de maladie hépatique
• Glucagon, hormone métabolique et médicament d'urgence

Questions fréquemment posées

Sources

• Gelbe Liste, profil de substance active aspartate de L ornithine L
• BfArM, Institut fédéral allemand des médicaments et des dispositifs médicaux
• AWMF, Directives pour la cirrhose hépatique et l'encéphalopathie hépatique
• Société allemande de gastroentérologie