Rosuvastatine
Statine à haute puissance sans métabolisme CYP3A4 pour la gestion lipidique
La rosuvastatine est un inhibiteur synthétique entièrement compétitif de la HMG-CoA réductase appartenant à la classe des statines. Approuvée en 2003 et commercialisée sous le nom Crestor, c'est l'une des statines les plus puissantes disponibles et peut atteindre des réductions du LDL de 45 à 63 % sur sa plage de doses. La rosuvastatine se distingue de l'atorvastatine et de la simvastatine par l'absence de métabolisme significatif par le CYP3A4, réduisant le nombre d'interactions médicamenteuses cliniquement pertinentes.
La rosuvastatine est maintenant largement disponible comme médicament générique. L'essai JUPITER a fourni des preuves que la rosuvastatine réduit les événements cardiovasculaires chez les patients avec un LDL normal mais une hsCRP élevée, élargissant la population potentielle pour la statinothérapie.
Mécanisme d'action
La rosuvastatine inhibe la HMG-CoA réductase, l'enzyme limitante de la voie du mévalonate de la biosynthèse du cholestérol, plus puissamment que la plupart des autres statines par milligramme de médicament. L'inhibition de cette voie réduit la synthèse intracellulaire du cholestérol dans les hépatocytes, régule à la hausse les récepteurs LDL à la surface des hépatocytes et augmente l'élimination du LDL de la circulation.
Contrairement à l'atorvastatine, la simvastatine et la lovastatine, la rosuvastatine n'est pas significativement métabolisée par le CYP3A4. Elle est principalement éliminée via le CYP2C9 et par excrétion directe, et est un substrat des transporteurs d'absorption hépatique OATP1B1 et OATP1B3. Ce profil métabolique réduit les interactions avec les inhibiteurs du CYP3A4 mais signifie que les inhibiteurs des transporteurs OATP (comme la ciclosporine) peuvent augmenter significativement l'exposition à la rosuvastatine.
Indications
- Hypercholestérolémie primaire et dyslipidémie mixte : En complément d'un régime pour réduire le cholestérol total, le LDL-C, l'apolipoprotéine B et les triglycérides élevés
- Hypercholestérolémie familiale homozygote : En association avec d'autres traitements hypolipidémiants
- Prévention cardiovasculaire : Statinothérapie à haute intensité chez les patients à très haut risque
- hsCRP élevée avec LDL bas (indication JUPITER) : Prévention primaire chez les patients avec LDL inférieur à 3,4 mmol/l mais hsCRP supérieure à 2 mg/l
Posologie et administration
Dose de départ : 5 à 10 mg une fois par jour. Titration : 20 mg une fois par jour après 4 semaines si l'objectif n'est pas atteint ; maximum 40 mg une fois par jour. Thérapie à haute intensité : 20 à 40 mg pour les patients à très haut risque nécessitant une réduction du LDL supérieure à 50 %.
La rosuvastatine peut être prise à n'importe quel moment de la journée, avec ou sans aliments. Une réduction de dose à 5 mg est recommandée pour les patients d'origine asiatique orientale car les taux plasmatiques de rosuvastatine sont environ deux fois plus élevés dans cette population. L'insuffisance rénale sévère limite la dose maximale à 20 mg.
Effets indésirables
Fréquents (1 à 10 %) : Céphalées, myalgies, douleurs abdominales, nausées, constipation, asthénie.
Rares mais graves : Myopathie et rhabdomyolyse — le risque est dose-dépendant et substantiellement augmenté en association avec des médicaments qui élèvent les taux plasmatiques de rosuvastatine. Protéinurie et hématurie (notamment plus fréquentes avec la rosuvastatine qu'avec les autres statines aux fortes doses). Dysfonction hépatique. Diabète sucré de novo (effet de classe de toutes les statines).
Interactions
- Ciclosporine : Augmente fortement l'ASC de la rosuvastatine (environ 7 fois) ; la combinaison entraîne une dose maximale de 5 mg par jour
- Gemfibrozil : Augmente l'exposition à la rosuvastatine d'environ 2 fois ; la combinaison doit être évitée ou la dose limitée à 10 mg
- Antirétroviraux anti-VIH : Augmentations significatives de l'exposition à la rosuvastatine ; limitation prudente de la dose requise
- Antiacides contenant de l'aluminium et du magnésium : Réduisent l'absorption de la rosuvastatine d'environ 50 % ; administrer la rosuvastatine au moins 2 heures avant les antiacides
- Warfarine : La rosuvastatine peut augmenter l'INR ; surveiller l'anticoagulation lors de l'initiation ou de l'ajustement du traitement par rosuvastatine
Remarques particulières
Patients asiatiques orientaux : Des études pharmacocinétiques montrent des taux plasmatiques environ 2 fois plus élevés de rosuvastatine chez les patients asiatiques orientaux par rapport aux patients caucasiens. La dose de départ doit être de 5 mg et la dose maximale de 20 mg dans cette population pour réduire le risque de myopathie.
Surveillance de la protéinurie : Une protéinurie à la bandelette a été observée plus fréquemment avec la rosuvastatine, en particulier à 40 mg. Une surveillance de la protéinurie urinaire de base et périodique est recommandée à la dose la plus élevée.
Grossesse et allaitement : La rosuvastatine est absolument contre-indiquée pendant la grossesse et l'allaitement. Les statines inhibent la biosynthèse du cholestérol, qui est essentielle au développement fœtal et néonatal.
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Questions fréquentes
La rosuvastatine est-elle meilleure que l'atorvastatine ?
À doses équivalentes, la rosuvastatine réduit généralement le LDL-cholestérol d'environ 10 à 15 % de plus que l'atorvastatine. Cependant, les deux sont des statines à haute intensité et le bénéfice clinique sur les résultats apparaît globalement comparable dans les données en face à face. Le choix dépend souvent de la tolérance, du profil d'interactions et des facteurs individuels du patient.
Pourquoi les patients asiatiques doivent-ils prendre une dose plus faible de rosuvastatine ?
Des études pharmacocinétiques ont constamment montré que les patients asiatiques orientaux ont environ deux fois la concentration plasmatique de rosuvastatine pour une dose donnée par rapport aux patients caucasiens. La raison est liée aux différences d'activité du transporteur OATP1B1. Des doses de départ plus faibles réduisent le risque de myopathie sans compromettre significativement l'efficacité de la réduction lipidique.
La rosuvastatine doit-elle être prise le soir ?
Non. Contrairement à la simvastatine et à la lovastatine, qui ont de courtes demi-vies, la rosuvastatine a une demi-vie d'environ 19 heures. Elle peut être prise à n'importe quel moment de la journée ; ce qui importe le plus est la constance quotidienne.