Sildénafil
Inhibiteur de la PDE-5 pour la dysfonction érectile et l'hypertension artérielle pulmonaire
Le sildénafil est un inhibiteur sélectif de la phosphodiestérase de type 5 (PDE-5) approuvé par Pfizer en 1998 sous le nom commercial Viagra pour le traitement de la dysfonction érectile (DE). Ce fut le premier médicament oral disponible de cette classe et il a révolutionné la prise en charge de la DE. Une deuxième indication est l'hypertension artérielle pulmonaire (HAP), pour laquelle le sildénafil est utilisé sous le nom commercial Revatio.
De nombreux génériques sont apparus sur le marché depuis l'expiration des brevets. Le sildénafil appartient, avec le tadalafil et le vardénafil, à la classe thérapeutique des inhibiteurs de la PDE-5, qui font désormais l'objet d'études pour d'autres affections, notamment le phénomène de Raynaud et la dysfonction du plancher pelvien.
Mécanisme d'action
La stimulation sexuelle entraîne la libération d'oxyde nitrique (NO) par les fibres nerveuses non adrénergiques non cholinergiques (NANC) et par l'endothélium dans le corps caverneux. Le NO active la guanylate cyclase, ce qui conduit à une augmentation du guanosine monophosphate cyclique (GMPc) intracellulaire. Un GMPc élevé relaxe la musculature lisse des corps érectiles et des vaisseaux afférents, permettant un afflux sanguin accru et une érection.
La PDE-5 dégrade le GMPc et met ainsi fin à la relaxation. Le sildénafil inhibe la PDE-5 de manière compétitive et réversible, prolongeant la durée d'action du GMPc et amplifiant ainsi l'effet relaxant de la cascade NO-GMPc. Important : le sildénafil ne provoque pas lui-même une érection, mais potentialise la réponse physiologique à la stimulation sexuelle.
Dans les poumons, le sildénafil inhibe la PDE-5 dans la musculature vasculaire artérielle pulmonaire, ce qui conduit à une vasodilatation et une réduction de la pression dans la petite circulation. Cela améliore la capacité à l'effort et l'hémodynamique chez les patients atteints d'HAP.
Indications
- Dysfonction érectile (DE) : Chez les hommes présentant une DE organique, psychogène ou mixte ; en tant que médicament à la demande avant le rapport sexuel
- Hypertension artérielle pulmonaire (HAP, classe OMS I) : Traitement continu pour améliorer la tolérance à l'effort et retarder la détérioration clinique
Posologie et administration
Dysfonction érectile : Dose standard 50 mg environ 1 heure (30 minutes à 4 heures) avant le rapport sexuel. Ajustement à 25 mg ou 100 mg selon l'efficacité et la tolérance ; une dose maximum par jour. Patients âgés (plus de 65 ans) : Dose de départ de 25 mg recommandée. Insuffisance rénale (DFG inférieur à 30 ml/min) : Dose de départ de 25 mg. Insuffisance hépatique (Child-Pugh A ou B) : Dose de départ de 25 mg.
Hypertension artérielle pulmonaire : 20 mg trois fois par jour (toutes les 8 heures), indépendamment des repas. Pour la DE, le sildénafil doit être pris à jeun ou après un repas léger car les repas riches en graisses ralentissent l'absorption et peuvent retarder l'apparition de l'effet.
Effets indésirables
Fréquents (plus de 10 %) : Céphalées (par vasodilatation systémique), bouffées de chaleur (flushing), dyspepsie, congestion nasale.
Occasionnels (1 à 10 %) : Troubles visuels (modification de la vision des couleurs, coloration bleue par inhibition mineure de la PDE-6 dans la rétine), vertiges, douleurs dorsales, myalgies, palpitations, chute tensionnelle.
Rares mais cliniquement importants : Perte auditive soudaine (à déclarer), neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (NOIAN, très rare), hypotension sévère en association avec des dérivés nitrés, priapisme (érection de plus de 4 heures, urgence urologique).
Interactions
- Dérivés nitrés et donneurs de NO : Contre-indication absolue ; vasodilatation additive pouvant entraîner une chute tensionnelle potentiellement mortelle ; intervalle minimal : 24 heures
- Alpha-1 bloquants (doxazosine, tamsulosine) : Réduction tensionnelle additive possible ; posologie prudente en début de traitement
- Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (ritonavir, saquinavir, kétoconazole, itraconazole, clarithromycine) : Taux de sildénafil fortement augmentés ; réduction de dose à 25 mg ; avec le ritonavir, maximum 25 mg toutes les 48 heures
- Inducteurs du CYP3A4 (rifampicine, carbamazépine, phénytoïne) : Efficacité du sildénafil nettement réduite
- Antihypertenseurs : Réduction tensionnelle additive ; généralement cliniquement pertinente seulement lors de combinaisons à fortes doses
- Alcool : Potentialise l'effet hypotenseur ; risque accru de vertiges et de syncopes
Remarques particulières
Risque cardiovasculaire : L'activité sexuelle est associée à un certain risque de sollicitation cardiaque. Chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque sévère, d'infarctus récent (moins de 6 mois), d'hypertension non contrôlée ou d'hypotension sévère, la prescription ne doit intervenir qu'après évaluation cardiologique.
Priapisme : Les patients présentant des maladies prédisposant au priapisme (drépanocytose, myélome multiple, leucémie) doivent utiliser le sildénafil avec une prudence particulière. Une érection de plus de 4 heures nécessite une aide médicale immédiate pour éviter des lésions permanentes des corps caverneux.
Troubles visuels : En cas de perte visuelle soudaine d'un ou des deux yeux, le sildénafil doit être immédiatement arrêté et un ophtalmologiste consulté.
Sujets connexes
- Tadalafil — Inhibiteur de la PDE-5 à action prolongée jusqu'à 36 heures
- Tous les principes actifs en un coup d'œil
Questions fréquentes
Combien de temps le sildénafil agit-il ?
L'effet du sildénafil débute après environ 30 à 60 minutes et dure 4 à 6 heures chez la plupart des utilisateurs. Il dépend d'une stimulation sexuelle — sans stimulation, aucun effet ne se produit. Les repas riches en graisses peuvent retarder l'apparition de l'effet jusqu'à 2 heures.
Quelle est la différence entre sildénafil et tadalafil ?
Les deux sont des inhibiteurs de la PDE-5. Le sildénafil agit 4 à 6 heures, le tadalafil jusqu'à 36 heures (la "pilule du week-end"). Le tadalafil est également approuvé en prise quotidienne à 2,5 à 5 mg pour un traitement continu, permettant une sexualité plus spontanée. Le sildénafil a un délai d'action légèrement plus rapide.
Le sildénafil est-il disponible sans ordonnance ?
En France, le sildénafil (Viagra et génériques) pour la DE est disponible sur ordonnance. Depuis 2020, des pharmacies peuvent le délivrer sans ordonnance dans certaines conditions dans d'autres pays européens. Pour les doses plus élevées et pour l'indication HAP, une ordonnance est requise. Les commandes sur internet auprès de sources non autorisées sont dangereuses et posent des problèmes juridiques.