Sucralfat : Action de protection de la muqueuse

Le sucralfate (nom commercial Sulcrate ainsi que génériques) est un sel d'aluminium basique de saccharose sulfaté. Il n'agit pas à niveau systémique, mais localement sur la muqueuse gastro-intestinale endommagée, en formant un film protecteur sur les zones érodées ou ulcérées. En Allemagne, le sucralfate est un traitement de deuxième ligne établi pour les ulcères peptiques, la prophylaxie des ulcères de stress en soins intensifs et dans des indications spécialisées comme la mucosite radio-induite. Malgré la position dominante des inhibiteurs de la pompe à protons, le sucralfate occupe une place importante, notamment chez les patients présentant des comorbidités ou des interactions médicamenteuses limitant d'autres inhibiteurs acides.

Par rapport aux inhibiteurs acides classiques, le sucralfate poursuit une approche différente. Il ne réduit pas l'acide gastrique, mais protège la muqueuse mécaniquement et chimiquement. Ainsi, la fonction acide naturelle et le microbiome gastrique sont largement préservés. Cette caractéristique est intéressante à l'unité de soins intensifs pour la prophylaxie des ulcères de stress, car les études suggèrent un effet moindre sur la fréquence des pneumonies nosocomiales par rapport aux IPP, bien que les données ne soient pas uniformes.

Mécanisme d'action

Le sucralfate agit par plusieurs mécanismes locaux. Dans l'environnement acide de l'estomac, le sel se dissocie et forme une masse visqueuse et collante, qui se lie sélectivement aux protéines chargées positivement dans le tissu muqueux endommagé (par exemple l'albumine et le fibrinogène dans le fond de l'ulcère). Une couche protectrice se forme, qui protège l'ulcère pendant 6 à 8 heures contre d'autres attaques par l'acide gastrique, la pepsine et les acides biliaires.

De plus, le sucralfate stimule la formation de facteurs protecteurs tels que la prostaglandine E2 dans la muqueuse, favorise la production de mucus et de bicarbonate et soutient la perfusion muqueuse. Ces effets cytoprotecteurs complètent la protection mécanique et accélèrent la cicatrisation des ulcères. Dans la mucosite radio-induite ou chimio-induite, le sucralfate agit de la même manière en recouvrant la muqueuse et en soulageant la douleur.

Le sucralfate n'est pratiquement pas résorbé au niveau systémique. Une petite quantité d'aluminium peut s'accumuler en cas d'insuffisance rénale, ce qui justifie une certaine prudence dans cette situation. Dans le tractus gastro-intestinal, le sucralfate agit localement et est éliminé dans les selles après avoir exercé son action.

Indications

• Ulcères peptiques aigus de l'estomac ou du duodénum, seul ou en association avec des inhibiteurs acides
• Prophylaxie des récidives après cicatrisation de l'ulcère, en particulier chez les patients sans infection à Helicobacter pylori ou sous traitement continu par AINS
• Œsophagite par reflux comme traitement de deuxième ligne
• Prophylaxie des ulcères de stress à l'unité de soins intensifs chez les patients à risque
• Gastrite chronique avec lésions muqueuses, indication individuelle
• Mucosite induite par radiothérapie ou chimiothérapie dans les contextes oncologiques spécialisés
• Hémorragie de varices œsophagiennes comme traitement adjuvant dans des constellations spécifiques

Le sucralfate n'est pas le traitement de premier choix pour les hémorragies aigues du tractus gastro-intestinal supérieur, car le traitement endoscopique et les IPP sont prioritaires. Lors de l'éradication d'Helicobacter pylori, les antibiotiques et les IPP sont utilisés, le sucralfate n'y joue pas un rôle standard.

Posologie et prise

Traitement d'ulcère aigu : 1 g quatre fois par jour ou 2 g deux fois par jour. Durée du traitement 4 à 8 semaines, selon l'indication et l'évolution endoscopique.

Prophylaxie des récidives : 1 g deux fois par jour ou 2 g une fois par jour, selon les besoins individuels.

Prophylaxie des ulcères de stress : 1 g quatre fois par jour, pas de formulation intraveineuse disponible, administration possible par sonde gastrique.

Mucosite (hors AMM) : 1 à 2 g de suspension plusieurs fois par jour après les repas, rincer brièvement la bouche ou avaler.

Prise : à jeun, au moins une heure avant un repas ou deux heures après. Prendre avec beaucoup d'eau. Les comprimés peuvent être dissous dans l'eau, ce qui facilite l'administration par sonde gastrique.

Insuffisance rénale : prudence si le DFG est inférieur à 30 ml par minute en raison d'une légère résorption d'aluminium. En cas d'utilisation chronique dans cette situation, envisager un dosage régulier de l'aluminium, en particulier chez les patients dialysés.

Insuffisance hépatique : généralement, aucun ajustement de dose requis.

Effets indésirables

Fréquent : constipation, nausées, sécheresse buccale, douleurs abdominales, éructations, légers vertiges.

Occasionnel : diarrhée, éruption cutanée, prurit, réactions allergiques, sensation de bouche sèche.

Rare, mais pertinent : formation de bézoards dans l'estomac avec risque de problèmes mécaniques, en particulier en cas de troubles de la motilité gastrique ou chez les nourrissons. Hypéraluminémie et accumulation d'aluminium en cas d'insuffisance rénale chronique, avec toxicité potentielle osseuse et cérébrale.

Hypophosphatémie : le sucralfate lie le phosphate dans l'intestin, ce qui peut entraîner des valeurs de phosphate réduites lors d'un traitement prolongé. En cas d'utilisation chronique, le contrôle du niveau de phosphate est utile.

Application locale : en cas d'utilisation orale comme protection de la muqueuse, aucun effet indésirable systémique n'est à attendre, occasionnellement changements du goût.

Interactions médicamenteuses

• Tétracyclines et fluoroquinolones (doxycycline, ciprofloxacine, lévofloxacine) : réduction significative de la résorption par liaison, maintenir un intervalle d'au moins deux heures.
• Lévothyroxine, phénytoïne, digoxine, warfarine, théophylline : résorption réduite possible, un intervalle de temps est utile.
• Bloqueurs H2 et inhibiteurs de la pompe à protons : association possible, cependant une suppression acide trop forte réduit l'effet du sucralfate car l'activation acide est compromise. Maintenir au moins 30 minutes d'intervalle.
• Vitamines liposolubles : lors d'un traitement prolongé, les vitamines A, D, E, K peuvent être moins bien résorbées, suivi individuel requis.
• Antiacides : effet du sucralfate réduit à des pH trop élevés, administration donc décalée dans le temps.
• Chélateurs d'acides biliaires : interactions possibles, maintenir un intervalle.

Conseils particuliers

Grossesse : en raison d'une faible résorption systémique, le sucralfate est considéré comme bien toléré pendant la grossesse et peut être utilisé en cas d'indication claire. Allaitement : le passage dans le lait maternel n'est pas cliniquement pertinent, l'allaitement sous traitement est sans problème.

Enfants : établi en pédiatrie, posologie adaptée au poids. Chez les nourrissons, prudence en raison du risque de formation de bézoards.

Patients âgés : prudence en cas d'insuffisance rénale en raison de l'accumulation d'aluminium.

Avant le début du traitement : endoscopie pour le diagnostic, déterminer le statut d'Helicobacter pylori (test respiratoire, antigène ou endoscopie), examiner les comédications, en particulier avec les antibiotiques et les hormones thyroïdiennes, car le sucralfate perturbe leur résorption.

Mode de vie en cas d'ulcère : renoncer au tabac, réduire l'alcool et les aliments épicés, repas réguliers, sommeil suffisant, AINS avec protection gastrique ou mieux encore renoncement. En cas de besoin d'AINS, envisager à long terme un IPP comme protection.

Quand consulter un médecin : en cas de vomissements sanglants, de selles noires, de vertiges, de faiblesse, de douleurs persistantes ou de fièvre, consulter immédiatement un médecin. Ces symptômes peuvent indiquer un saignement.

Aptitude à conduire : généralement non restreinte.

Cela pourrait aussi vous intéresser

• Famotidin, bloqueur H2 pour le reflux et le traitement des ulcères
• Esoméprazole, inhibiteur de la pompe à protons comme traitement de première ligne
• Cimétidine, ancien bloqueur H2
• Dexcétoprofène, AINS avec indication de protection gastrique
• Povidone, autre excipient dans les applications de protection muqueuse

Questions fréquemment posées

Sources

• Gelbe Liste, profil du principe actif sucralfate
• BfArM, Institut fédéral allemand des médicaments et des produits médicaux
• AWMF, Recommandations sur les ulcères peptiques et le reflux
• Société allemande de gastro-entérologie