Furosemid: Schleifendiuretikum bei Ödemen und Herzinsuffizienz

Furosemid ist das am häufigsten eingesetzte Schleifendiuretikum und eines der stärksten verfügbaren entwässernden Arzneimittel. Es fördert die Ausscheidung von Natrium und Wasser über die Nieren und wird vor allem bei Wassereinlagerungen infolge von Herzschwäche, Nieren- oder Lebererkrankungen eingesetzt. Bekannt ist es unter dem Handelsnamen Lasix und als zahlreiche Generika.

Der Wirkstoff unterscheidet sich in einem entscheidenden Punkt von den Thiaziddiuretika: Er wirkt auch dann noch zuverlässig, wenn die Nierenfunktion deutlich eingeschränkt ist. Diese Eigenschaft macht ihn bei fortgeschrittener Nierenerkrankung zum Mittel der Wahl, während Thiazide dort ihre Wirkung weitgehend verlieren.

Wirkmechanismus

Furosemid hemmt den Natrium-Kalium-2-Chlorid-Cotransporter im aufsteigenden Teil der Henle-Schleife. An dieser Stelle werden normalerweise etwa 25 Prozent des filtrierten Natriums zurückgewonnen. Die Blockade führt dazu, dass diese Menge im Urin verbleibt und Wasser osmotisch mitzieht.

Aus dem Angriffspunkt erklärt sich die hohe Wirkstärke. Kein anderer Abschnitt des Nierenkanälchens ist für einen so großen Anteil der Rückgewinnung verantwortlich. Zugleich folgt daraus das Risikoprofil, denn mit dem Natrium gehen auch Kalium, Magnesium und Calcium verloren.

Zusätzlich erweitert Furosemid die venösen Gefäße. Dieser Effekt setzt bereits vor der einsetzenden Harnproduktion ein und erklärt, warum die Substanz beim akuten Lungenödem so rasch entlastend wirkt.

Nach oraler Gabe setzt die Wirkung innerhalb einer Stunde ein und hält vier bis sechs Stunden an. Bei intravenöser Gabe beginnt sie innerhalb weniger Minuten. Die kurze Wirkdauer bedeutet, dass zwischen den Gaben Phasen ohne Entwässerung liegen, in denen der Körper Natrium verstärkt zurückhält.

Anwendungsgebiete

Zugelassen ist Furosemid bei:

• Ödemen infolge von Herzinsuffizienz
• Ödemen bei Nierenerkrankungen einschließlich nephrotischem Syndrom
• Ödemen bei Lebererkrankungen
• akutem Lungenödem
• Bluthochdruck, wenn Thiaziddiuretika nicht ausreichen oder die Nierenfunktion eingeschränkt ist
• unterstützend bei erhöhten Kaliumwerten und bei bestimmten Vergiftungen zur forcierten Diurese

Bei unkompliziertem Bluthochdruck mit erhaltener Nierenfunktion sind Furosemid und andere Schleifendiuretika nicht Mittel der Wahl. Thiaziddiuretika senken den Blutdruck über 24 Stunden gleichmäßiger, während die kurze Wirkdauer von Furosemid für diesen Zweck ungünstig ist.

Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz kehrt sich dieses Verhältnis um. Ab einer glomerulären Filtrationsrate unter etwa 30 Millilitern pro Minute verlieren Thiazide ihre Wirkung, Schleifendiuretika bleiben wirksam.

Dosierung und Einnahme

Übliche Dosierung bei Erwachsenen:

• Ödeme, oral: Beginn mit 20 bis 40 mg täglich, Steigerung nach Wirkung
• schwere Ödeme oder eingeschränkte Nierenfunktion: deutlich höhere Dosen nach ärztlicher Vorgabe
• akutes Lungenödem: intravenöse Gabe unter Überwachung
• Bluthochdruck bei eingeschränkter Nierenfunktion: 20 bis 40 mg täglich

Die Einnahme sollte morgens erfolgen, bei zweimaliger Gabe die zweite Dosis am frühen Nachmittag. Eine abendliche Einnahme führt zu nächtlichem Wasserlassen und stört den Schlaf.

Nahrung verzögert die Aufnahme. Eine Einnahme auf nüchternen Magen führt zu einem rascheren und stärkeren Wirkeintritt.

Die Dosis wird nach Wirkung titriert, nicht nach einem festen Schema. Kontrollgrößen sind Körpergewicht, Ödemausmaß, Blutdruck sowie die Werte für Kalium, Natrium und Nierenfunktion.

Bei nachlassender Wirkung unter Dauertherapie spricht man von Diuretikaresistenz. Ursachen können eine zu geringe Einzeldosis, eine gegenregulatorische Natriumrückhaltung in den späteren Kanälchenabschnitten oder eine gleichzeitige Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika sein.

Nebenwirkungen

Häufig und therapiebestimmend:

• Kaliummangel mit Muskelschwäche, Wadenkrämpfen und Herzrhythmusstörungen
• Natriummangel mit Verwirrtheit, Schwäche und Sturzneigung
• Magnesium- und Calciumverlust
• Flüssigkeitsmangel mit Blutdruckabfall, Schwindel und Eindickung des Blutes
• Anstieg von Harnsäure mit Auslösung von Gichtanfällen

Weitere Nebenwirkungen:

• Anstieg von Blutzucker und Blutfetten
• Verschlechterung der Nierenwerte bei zu starker Entwässerung
• Hörstörungen und Ohrgeräusche, vor allem bei hohen Dosen und schneller intravenöser Gabe
• Hautreaktionen und erhöhte Lichtempfindlichkeit

Der Kaliummangel ist die klinisch bedeutsamste Nebenwirkung, weil er Herzrhythmusstörungen begünstigt und die Wirkung von Digitalisglykosiden gefährlich verstärkt. Regelmäßige Kontrollen und gegebenenfalls eine Kaliumsubstitution oder die Kombination mit einem kaliumsparenden Wirkstoff sind erforderlich.

Die Hörschädigung ist dosisabhängig und in der Regel vorübergehend. Sie tritt vor allem bei hohen intravenösen Dosen, bei rascher Injektion und bei gleichzeitiger Gabe anderer ohrschädigender Substanzen auf.

Bei älteren Menschen ist besondere Vorsicht geboten. Flüssigkeitsmangel, Blutdruckabfall und Natriummangel erhöhen die Sturzgefahr und können Verwirrtheitszustände auslösen.

Wechselwirkungen

Klinisch bedeutsame Kombinationen:

• Digitalisglykoside wirken bei Kaliummangel verstärkt, das Risiko für Rhythmusstörungen steigt
• nichtsteroidale Antirheumatika schwächen die entwässernde Wirkung ab und können die Nierenfunktion verschlechtern
• Aminoglykosid-Antibiotika und Cisplatin verstärken die Gefahr einer Hörschädigung
• Lithium wird verzögert ausgeschieden, der Spiegel steigt
• andere blutdrucksenkende Mittel verstärken die Blutdrucksenkung
• Kortikosteroide und Abführmittel verstärken den Kaliumverlust

Die Kombination aus Schleifendiuretikum, einem Hemmstoff des Renin-Angiotensin-Systems und einem nichtsteroidalen Antirheumatikum ist besonders kritisch. Sie kann die Nierendurchblutung so weit vermindern, dass ein akutes Nierenversagen eintritt. Bei Fieber, Durchfall oder Erbrechen mit zusätzlichem Flüssigkeitsverlust steigt dieses Risiko weiter.

Besondere Hinweise

Furosemid darf nicht angewendet werden bei:

• Nierenversagen mit fehlender Harnproduktion
• schwerem Kalium- oder Natriummangel
• ausgeprägtem Flüssigkeitsmangel
• Leberkoma und Vorstadien
• bekannter Überempfindlichkeit gegen Sulfonamide

Furosemid trägt eine Sulfonamidstruktur. Bei bekannter Sulfonamidallergie sind Kreuzreaktionen möglich, wenn auch selten.

Regelmäßige Kontrollen sind erforderlich:

• Kalium, Natrium, Calcium und Magnesium
• Kreatinin und glomeruläre Filtrationsrate
• Harnsäure und Blutzucker
• Körpergewicht als Maß für den Flüssigkeitsverlust

Ein Gewichtsverlust von mehr als einem Kilogramm pro Tag weist auf eine zu starke Entwässerung hin und erfordert eine Dosisanpassung.

In der Schwangerschaft sollte Furosemid nur bei zwingender Indikation angewendet werden, da die Entwässerung die Durchblutung des Mutterkuchens vermindern kann.

Zu Beginn der Behandlung und bei Dosissteigerungen kann das Reaktionsvermögen durch Blutdruckabfall und Schwindel beeinträchtigt sein.

Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Fachinformation Lasix 40 mg Tabletten, Sanofi-Aventis Deutschland GmbH.
• Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz
• Gelbe Liste Pharmindex: Wirkstoffprofil Furosemid
• Mutschler E, Geisslinger G, Kroemer HK, Menzel S, Ruth P (2020): Mutschler Arzneimittelwirkungen. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart, 11. Auflage.