Galantamin: Reversibler Cholinesterasehemmer bei Alzheimer Demenz
Galantamin ist ein tertiäres Alkaloid aus Knollenblättern verschiedener Schneeglöckchen Arten (Galanthus woronowii, später halbsynthetisch hergestellt). Der Wirkstoff wurde in den 1950er Jahren in Bulgarien isoliert und seit 2001 in der Europäischen Union als Galantamin Hydrobromid für die Behandlung der leichten bis mittelschweren Alzheimer Demenz zugelassen. Bekannte Handelsnamen sind Reminyl, Galnora und zahlreiche generische Präparate.
Anders als die rein cholinergen Wirkstoffe Donepezil oder Rivastigmin verfügt Galantamin über einen dualen Wirkmechanismus. Es hemmt nicht nur die Acetylcholinesterase, sondern moduliert auch nikotinerge Acetylcholinrezeptoren positiv allosterisch. Diese Doppelwirkung wird als möglicher Vorteil bei der Symptomkontrolle diskutiert, eine eindeutige klinische Überlegenheit gegenüber Donepezil oder Rivastigmin ließ sich in direkten Vergleichsstudien aber nicht belegen. Für Patienten und Angehörige bedeutet das, die Auswahl zwischen den Cholinesterasehemmern hängt vor allem von Verträglichkeit, Darreichungsform und Komorbiditäten ab.
Wirkmechanismus
Bei Alzheimer Demenz gehen früh cholinerge Neurone im Nucleus basalis Meynert zugrunde. Der dadurch bedingte Acetylcholinmangel im Hippocampus und Kortex korreliert mit der Verschlechterung von Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Alltagskompetenz. Galantamin greift an zwei Stellen in diese cholinerge Defizitschleife ein.
Erstens hemmt es kompetitiv und reversibel die Acetylcholinesterase im synaptischen Spalt. Acetylcholin bleibt länger verfügbar und kann postsynaptische muskarinische und nikotinerge Rezeptoren stärker stimulieren. Zweitens bindet Galantamin an eine allosterische Stelle des nikotinergen Acetylcholinrezeptors (APL Effekt, allosterisch potenzierender Ligand) und sensibilisiert diesen für sein körpereigenes Signal. Diese Modulation wirkt sich besonders auf die präsynaptische Acetylcholin Freisetzung aus.
Galantamin wird hepatisch über CYP2D6 und CYP3A4 metabolisiert, die Halbwertszeit liegt bei etwa sieben Stunden. Die Retardform erlaubt eine einmal tägliche Gabe.
Anwendungsgebiete
- Leichte bis mittelschwere Demenz vom Alzheimer Typ: primäres Indikationsgebiet (MMST 10 bis 26)
- Gemischte Demenz mit vaskulärer Komponente: off label, gestützt auf Subgruppenanalysen
- Lewy Body Demenz und Parkinson Demenz: off label, häufig wird Rivastigmin bevorzugt
- Vaskuläre Demenz isoliert: nicht zugelassen, Wirksamkeit unsicher
Bei schwerer Demenz (MMST unter 10) ist Galantamin nicht zugelassen, hier wird in der Regel Memantin eingesetzt.
Dosierung und Einnahme
Initialdosis: 8 mg einmal täglich (Retard) oder 4 mg zweimal täglich (Standardform) über vier Wochen. Zieldosis: stufenweise Erhöhung in Vier Wochen Intervallen auf 16 mg, ggf. auf 24 mg täglich. Höhere Dosen bringen meist nur mehr Nebenwirkungen ohne klare Zusatzwirkung.
Einnahme zum Frühstück, ausreichend Flüssigkeit. Bei eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR 9 bis 60 ml/min) Maximaldosis 16 mg. Bei mittelschwerer Leberinsuffizienz (Child Pugh 7 bis 9) Maximaldosis 16 mg. Bei eGFR unter 9 ml/min oder schwerer Leberinsuffizienz kontraindiziert.
Nebenwirkungen
Sehr häufig bis häufig: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Albträume.
Gelegentlich: Bradykardie, AV Block, Synkope, Sturz mit Frakturrisiko, Tremor, Muskelkrämpfe, dehydrationsbedingte Verschlechterung der Nierenfunktion. Selten Stevens Johnson Syndrom oder akute generalisierte exanthematische Pustulose.
Wichtig: Cholinerge Effekte können Sturz, Inkontinenz und Bradykardie verursachen. Vor Therapiebeginn sollte ein EKG erwogen werden, um vorbestehende AV Blockierungen zu erkennen. Eine langsame Aufdosierung verringert die gastrointestinalen Nebenwirkungen erheblich.
Wechselwirkungen
- Anticholinergika (Oxybutynin, Amitriptylin, Diphenhydramin): heben die Galantamin Wirkung weitgehend auf, sollten möglichst vermieden werden
- Betablocker und Digoxin: additive Bradykardie, Risiko AV Block
- Succinylcholin und andere Muskelrelaxanzien: verlängerte neuromuskuläre Blockade, prä-anästhesiologische Aufklärung erforderlich
- CYP3A4 Hemmer (Ketoconazol, Erythromycin): erhöhen Galantamin Spiegel um bis zu 40 Prozent
- CYP2D6 Hemmer (Paroxetin, Fluoxetin, Bupropion): ähnliche Spiegelerhöhung
- NSAR: erhöhtes Risiko gastrointestinaler Ulzera durch verstärkte Säuresekretion
Besondere Hinweise
Schwangerschaft und Stillzeit: nicht zugelassen, da Alzheimer Demenz im gebärfähigen Alter eine Rarität ist. Tierdaten zeigen Embryotoxizität in hohen Dosen.
Anästhesie: Patienten und Anästhesist müssen über die laufende Galantamin Therapie informiert sein, da depolarisierende Muskelrelaxanzien verlängert wirken können.
Therapieziel und Verlauf: Galantamin verlangsamt im Mittel den kognitiven Abbau über sechs bis zwölf Monate, kann den Verlauf aber nicht aufhalten. Eine Wirksamkeitsbeurteilung erfolgt nach drei bis sechs Monaten anhand MMST/MoCA, ADL Skalen und subjektivem Eindruck der Angehörigen. Bei Verschlechterung trotz Therapie und im Übergang zur schweren Demenz wird ein Wechsel zu Memantin oder eine Kombinationstherapie diskutiert.
Absetzen: langsam ausschleichen ist nicht zwingend erforderlich, in der Praxis wird ein abrupter Stopp jedoch oft mit kognitivem Knick erlebt. Eine schrittweise Reduktion über zwei bis vier Wochen ist üblich.
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Häufig gestellte Fragen
Heilt Galantamin Alzheimer?
Nein. Galantamin lindert die Symptome und verlangsamt im Mittel den kognitiven Abbau über sechs bis zwölf Monate, beeinflusst aber den krankhaften Untergang der Nervenzellen nicht ursächlich. Eine Heilung ist mit Cholinesterasehemmern derzeit nicht möglich.
Was ist der Unterschied zu Donepezil oder Rivastigmin?
Alle drei sind Cholinesterasehemmer für die leichte bis mittelschwere Alzheimer Demenz. Galantamin moduliert zusätzlich nikotinerge Rezeptoren, Donepezil wird einmal täglich genommen, Rivastigmin gibt es als Kapsel und als Pflaster (gut bei Schluckstörungen). Die Auswahl richtet sich nach Verträglichkeit und Komorbiditäten.
Was tun bei Übelkeit nach Therapiebeginn?
Übelkeit, Erbrechen und Durchfall sind die häufigsten Nebenwirkungen, vor allem in den ersten Wochen. Hilfreich sind Einnahme zur Mahlzeit, ausreichend Flüssigkeit und langsame Aufdosierung im Vier Wochen Schritt. Halten die Beschwerden an, sollte der behandelnde Arzt eine Dosisanpassung oder den Wechsel auf das Rivastigmin Pflaster prüfen.
Kann Galantamin den Puls verlangsamen?
Ja. Cholinerge Wirkungen können zu Bradykardie und AV Blockierungen führen, vor allem in Kombination mit Betablockern oder bei vorbestehender Reizleitungsstörung. Vor Therapiebeginn ist ein Ruhe EKG sinnvoll, im Verlauf bei Beschwerden wie Schwindel oder Synkopen erneut zu kontrollieren.
Quellen
- EMA, Reminyl (Galantamin) EPAR
- AWMF S3 Leitlinie Demenzen (DGN, DGPPN)
- Gelbe Liste, Galantamin Wirkstoffprofil
- BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
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