Isoniazid: Antituberkulotikum erster Wahl gegen Mycobacterium tuberculosis
Isoniazid (kurz INH) ist seit 1952 in Gebrauch und gehört bis heute zu den vier unverzichtbaren Erstlinien Antituberkulotika neben Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid. Trotz großer Fortschritte bei multiresistenter Tuberkulose bleibt INH dank guter Wirkung, oraler Verfügbarkeit und vergleichsweise niedriger Therapiekosten ein zentraler Pfeiler der weltweiten Tuberkulose Bekämpfung. Nach Daten der Weltgesundheitsorganisation infizieren sich jährlich etwa zehn Millionen Menschen mit Mycobacterium tuberculosis, in Deutschland werden jährlich rund vier bis fünftausend Fälle gemeldet.
Die Substanz wird unter den Handelsnamen Isozid, INH und in fester Kombinationen wie Rifater (RHZ) und Rifinah (RH) vertrieben. INH wirkt bakterizid auf sich teilende Mykobakterien und bakteriostatisch auf ruhende Erreger. Diese Doppelwirkung macht es ideal sowohl für die aktive Tuberkulose Therapie als auch für die Behandlung der latenten tuberkulösen Infektion (LTBI).
Wirkmechanismus
Isoniazid ist ein Prodrug, das durch das mykobakterielle Enzym KatG (eine Katalase Peroxidase) zu einer reaktiven Wirkform aktiviert wird. Diese hemmt die Enzyme InhA und KasA, beide essenziell für die Synthese der Mykolsäuren. Mykolsäuren sind charakteristische langkettige Fettsäuren der mykobakteriellen Zellwand, ohne sie ist eine intakte Zellwand nicht möglich.
Das erklärt zwei klinisch wichtige Eigenschaften. Zum einen wirkt INH selektiv auf Mykobakterien, weil andere Bakterien und menschliche Zellen weder KatG noch das Mykolsäure System besitzen. Zum anderen entstehen Resistenzen vor allem durch Mutationen in katG (hochgradige INH Resistenz) oder im inhA Promoter (niedrigere Resistenzlevel mit Kreuzresistenz zu Ethionamid). Die Tuberkulose wird deshalb stets als Mehrfachtherapie behandelt, um Resistenzentwicklung zu vermeiden.
Pharmakokinetisch wird INH nach oraler Gabe schnell und nahezu vollständig resorbiert. Der Abbau erfolgt hepatisch über N Acetyltransferase 2 (NAT2). Aufgrund eines genetischen Polymorphismus unterscheidet man Schnell und Langsamacetylierer mit klinischen Implikationen für Wirkung und Toxizität.
Anwendungsgebiete
- Aktive pulmonale Tuberkulose: Standardtherapie 2 Monate Vier Wirkstoff Schema (RHZE) plus 4 Monate RH
- Aktive extrapulmonale Tuberkulose: Lymphknoten, Pleura, Knochen, Genital; meningeal Tuberkulose 9 bis 12 Monate
- Latente tuberkulöse Infektion (LTBI): 6 oder 9 Monate INH Monotherapie, alternativ 3 Monate INH plus Rifapentin (3HP)
- Postexpositionsprophylaxe: bei engem Kontakt zu offenen TB Fällen, vor allem Kinder unter 5 Jahren und Immunsupprimierte
- HIV/TB Koinfektion: INH zentraler Bestandteil, Wechselwirkungen mit ART beachten
Dosierung und Einnahme
Erwachsene: 5 mg/kg Körpergewicht (max. 300 mg) einmal täglich oral, idealerweise eine Stunde vor oder zwei Stunden nach einer Mahlzeit, da Nahrung die Resorption verzögert. Kinder: 10 mg/kg (Bereich 7 bis 15 mg/kg, max. 300 mg).
Latente Infektion: Erwachsene 5 mg/kg täglich (max. 300 mg) über sechs bis neun Monate. Niereninsuffizienz: keine Dosisanpassung notwendig, INH ist nicht relevant renal ausgeschieden. Schwere Leberinsuffizienz: kontraindiziert oder mit größter Vorsicht und engmaschigem Monitoring.
Pyridoxin (Vitamin B6) Substitution: 25 bis 50 mg täglich oral parallel zu INH, vor allem bei Risikogruppen wie Schwangeren, Stillenden, Diabetikern, Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, HIV oder mangelernährten Personen. Pyridoxin verhindert die periphere Neuropathie, die durch INH verursachte Vitamin B6 Verarmung entsteht.
Nebenwirkungen
Häufig: Erhöhung der Lebertransaminasen (10 bis 20 Prozent), meist mild und reversibel; periphere Neuropathie (kribbelnde Beine, Brennen, vor allem bei Langsamacetylierern und Mangelernährung); Hautausschlag, Übelkeit, Müdigkeit.
Gelegentlich bis selten: Hepatitis (klinisch relevant in 0,5 bis 2 Prozent), in Ausnahmefällen fulminantes Leberversagen besonders bei Älteren über 35 Jahren, Frauen post partum, Alkoholkonsum oder Hepatitis B/C Koinfektion. Optikusneuritis, Krampfanfälle, Lupus erythematodes ähnliches Syndrom mit positiven ANA, hämatologische Effekte (Anämie, Thrombozytopenie).
Wichtig: Patientinnen und Patienten unter INH müssen auf Warnsymptome achten: Übelkeit über mehrere Tage, dunkler Urin, Ikterus, anhaltende Müdigkeit. Bei Verdacht ist sofort der Arzt zu informieren und die Therapie wird ggf. unterbrochen.
Wechselwirkungen
- Phenytoin und Carbamazepin: INH hemmt CYP2C9 und CYP2C19, Spiegel und Toxizität dieser Antiepileptika steigen
- Paracetamol: erhöhte Hepatotoxizität, vor allem bei chronischem Alkoholkonsum
- Antazida: reduzieren INH Resorption, Einnahme im Abstand von zwei Stunden
- Tyraminreiche Lebensmittel (gereifter Käse, Rotwein): selten Hypertensive Krise, da INH eine schwache MAO Hemmung besitzt
- Disulfiram: psychotische Reaktionen möglich
- Theophyllin: erhöhte Spiegel
- Alkohol: erhöht Hepatotoxizitätsrisiko deutlich
Besondere Hinweise
Schwangerschaft: bei aktiver Tuberkulose Therapieindikation, da unbehandelte TB für Mutter und Kind gefährlicher ist als die Medikamente. INH ist eines der besten untersuchten Antituberkulotika in der Schwangerschaft, Pyridoxin Substitution ist obligat. Stillzeit: Behandlung möglich, Säugling sollte Pyridoxin erhalten.
Acetylator Status: Schnellacetylierer haben niedrigere INH Spiegel und benötigen unter Umständen höhere Dosen, Langsamacetylierer haben höhere Spiegel und sind anfälliger für Neuropathie und Hepatotoxizität. Die Genotypisierung wird in Deutschland nicht routinemäßig durchgeführt, kann aber bei wiederholten Nebenwirkungen sinnvoll sein.
Compliance: Tuberkulose Therapie scheitert vor allem an unvollständiger Einnahme. Direkt überwachte Therapie (DOT, directly observed therapy) wird vom RKI für Patientinnen und Patienten mit ungünstiger sozialer Situation oder Compliance Risiko empfohlen.
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Häufig gestellte Fragen
Warum bekomme ich zusätzlich Vitamin B6?
INH bindet Pyridoxin (Vitamin B6) und beschleunigt seine Ausscheidung. Ohne Substitution droht eine periphere Neuropathie, die sich als Kribbeln, Brennen und Taubheit in Händen und Füßen zeigt. 25 bis 50 mg Pyridoxin täglich verhindern das zuverlässig und sind in Deutschland Standard.
Wie lange dauert die Tuberkulose Therapie?
Die Standard Behandlung der unkomplizierten Tuberkulose dauert sechs Monate, davon zwei Monate Vier Wirkstoff Schema (RHZE) und vier Monate Zwei Wirkstoff Schema (RH). Tuberkulöse Meningitis und Knochen TB werden meist neun bis zwölf Monate behandelt. Eine vorzeitige Beendigung ist die häufigste Ursache für Resistenzentwicklung.
Darf ich unter INH Alkohol trinken?
Alkohol erhöht die Hepatotoxizität von INH erheblich und sollte während der gesamten Therapie vermieden werden. Auch nach Abschluss der Behandlung lohnt sich Vorsicht, bis die Lebertransaminasen wieder normal sind.
Was ist eine latente Tuberkulose und warum wird sie behandelt?
Bei der latenten tuberkulösen Infektion sind Mykobakterien im Körper, aber inaktiv, der Patient ist nicht ansteckend und hat keine Symptome. Etwa fünf bis zehn Prozent dieser Personen entwickeln im Laufe ihres Lebens eine aktive Tuberkulose. Eine Behandlung mit INH (sechs bis neun Monate) reduziert dieses Risiko um etwa 60 bis 90 Prozent. Empfohlen wird sie vor allem bei Immunsupprimierten, HIV Positiven, frischen Konvertern und Kontaktpersonen.
Quellen
- Robert Koch Institut, Tuberkulose Berichterstattung Deutschland
- WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis
- AWMF S2k Leitlinie Tuberkulose im Erwachsenenalter
- Gelbe Liste, Isoniazid Wirkstoffprofil
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