Indapamid Thiazid-ähnliches Diuretikum bei Bluthochdruck

Indapamid ist ein Sulfonamid-Diuretikum mit thiazid-ähnlichem Wirkmechanismus, das seit den 1970er-Jahren in der Behandlung der arteriellen Hypertonie eingesetzt wird. Es zeichnet sich durch ein günstiges metabolisches Profil gegenüber klassischen Thiaziden aus: In therapeutischen Dosierungen (1,5 mg Retardformulierung) überwiegt die vasodilatierende Komponente gegenüber dem diuretischen Effekt, sodass Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen seltener auftreten als bei höheren Thiazid-Dosen.

Besondere Bekanntheit erlangte Indapamid durch die HYVET-Studie (Hypertension in the Very Elderly Trial), die bei über 80-jährigen Hochdruckpatienten eine signifikante Reduktion von Schlaganfall, kardiovaskulärer Mortalität und Herzinsuffizienz nachwies. Diese Studie lieferte erstmals robusten Beweis, dass auch bei Hochbetagten eine aktive Hypertoniebehandlung klinisch sinnvoll ist. Indapamid als Basistherapeutikum in HYVET hat seitdem seinen festen Platz in der geriatrischen Kardiologie.

Wirkmechanismus

Indapamid hemmt wie Thiazide den Natrium-Chlorid-Cotransporter (NCC) im frühdistalen Tubulus der Niere und fördert damit die renale Ausscheidung von Natrium, Chlorid und — in geringerem Maß als Schleifendiuretika — Wasser. Die daraus resultierende Volumenabnahme trägt initial zur Blutdrucksenkung bei.

In therapeutischen Dosen (1,5 mg retardiert) übt Indapamid aber vor allem eine direkte vasodilatierende Wirkung aus: Es hemmt den Kalziumeinstrom in die glatte Gefäßmuskulatur über spannungsabhängige L-Typ-Kalziumkanäle, ähnlich wie ein Kalziumkanalblocker. Außerdem stimuliert es die Synthese von Prostacyclin (PGI₂) und Stickstoffmonoxid (NO) in den Endothelzellen, was die Vasodilatation verstärkt und die Gefäßelastizität verbessert.

Indapamid wirkt zudem auf die Gefäßreaktivität: Es reduziert die Empfindlichkeit glatter Muskelzellen gegenüber vasokonstriktiven Reizen (z. B. Angiotensin II, Noradrenalin). Diese Kombination aus moderatem Diurese-Effekt, direkter Vasodilatation und verbesserter Endothelfunktion erklärt die gute Blutdruckkontrolle bei minimalem metabolischen Risiko.

Anwendungsgebiete

• Arterielle Hypertonie als Mono- und Kombinationstherapie; besonders geeignet für ältere Patienten (HYVET-Studie) und Patienten mit metabolischem Syndrom
• Hypertonie bei Diabetes mellitus Typ 2 (günstigeres Blutzuckerprofil als klassische Thiazide; Kombination mit Perindopril in ADVANCE-Studie zeigte nephroprotektive Wirkung)
• Nephroprotektive Therapie bei diabetischer Nephropathie (off-label, mit Perindopril kombiniert)
• Leichte Herzinsuffizienz zur Ödemreduktion (weniger verbreitet; Schleifendiuretika bevorzugt)

Dosierung und Einnahme

Standarddosis: 1,5 mg (Retardformulierung) einmal täglich morgens; alternativ 2,5 mg Sofortfreisetzung. Die Retardformulierung bietet eine gleichmäßigere Wirkstofffreisetzung und gilt als metabolisch günstiger. Höhere Dosen (5 mg) zeigen keinen wesentlichen Zusatznutzen für die Blutdrucksenkung, erhöhen aber das Risiko für Elektrolytentgleisungen.

Ältere Patienten: Keine generelle Dosisreduktion erforderlich; engmaschiges Natrium-Monitoring empfohlen. Niereninsuffizienz: Bei GFR <30 ml/min ist die diuretische Wirkung eingeschränkt; Schleifendiuretika sind dann vorzuziehen. Bei GFR 30–60 ml/min kann Indapamid in Standarddosis verwendet werden. Leberinsuffizienz: Bei dekompensierter Leberzirrhose kontraindiziert (Encephalopathierisiko). Einnahme morgens, mit oder ohne Mahlzeit.

Nebenwirkungen

Häufig (1–10 %): Hypokaliämie (weniger ausgeprägt als bei höherdosierten Thiaziden), Hypomagnesiämie, Hyperurikämie, Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit, Magen-Darm-Beschwerden.

Gelegentlich (0,1–1 %): Hyponatriämie (besonders bei älteren Frauen mit niedrigem Körpergewicht; potenziell gefährlich), Hyperglykämie (deutlich seltener als bei HCT in gleicher Blutdruckwirkdosis), Hyperkalzämie, Photosensibilisierung, Hautausschlag, Sehstörungen.

Selten (<0,1 %): Schwere Hyponatriämie mit zentralnervösen Symptomen, Thrombozytopenie, Leukopenie, Pankreatitis.

Wechselwirkungen

• Herzglykoside (Digoxin): Hypokaliämie erhöht die Toxizität; Kaliumspiegel kontrollieren
• Antiarrhythmika (QT-verlängernde Substanzen): Hypokaliämie erhöht das Risiko für Torsades de pointes
• Lithium: Verminderter renaler Lithiumclearance; Toxizitätsgefahr
• NSAR: Abschwächung der antihypertensiven und diuretischen Wirkung
• Metformin: Risiko einer Laktatazidose bei Nierenfunktionsverschlechterung erhöht
• Kalziumsalze + Vitamin D (hochdosiert): Hyperkalzämierisiko (Milch-Alkali-Syndrom)
• Iodierte Kontrastmittel: Erhöhtes Risiko einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie; Indapamid 48 h vor Kontrastmittelgabe pausieren

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Kontraindiziert; fetale Risiken (neonatale Thrombozytopenie, Elektrolytentgleisungen) ähnlich wie bei anderen Thiaziden. Stillzeit: Geht in Muttermilch über; nicht empfohlen.

Kontraindikationen: Schwere Hyponatriämie, Hypokalzämie, schwere Niereninsuffizienz (GFR <30), schwere Leberinsuffizienz, Sulfonamid-Überempfindlichkeit, Schwangerschaft.

Monitoring: Serumnatrium, -kalium, -kreatinin und Harnsäure vor Beginn und 4 Wochen danach; bei stabilen Patienten alle 6–12 Monate. Besondere Vorsicht bei alten, dünnleibigen Patientinnen: Hyponatriämie-Risiko ist deutlich erhöht.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• European Medicines Agency (EMA)
• AWMF Leitlinien Hypertonie
• Gelbe Liste — Indapamid Wirkstoffprofil
• BfArM — Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte