Imiquimod: Wirkung bei Hautveränderungen

Imiquimod (Handelsnamen Aldara, Zyclara sowie Generika) ist ein Immunmodulator, der die lokale Immunantwort über die Aktivierung des Toll like Rezeptors 7 (TLR7) und in geringerem Maße TLR8 stimuliert. Anders als klassische Antiseptika oder Antimykotika wirkt Imiquimod indirekt: Es schaltet die körpereigene Abwehr gegen Hautveränderungen scharf, von Feigwarzen über aktinische Keratosen bis zu superfiziellen Basalzellkarzinomen. Diese Vermittlung über das Immunsystem erklärt das charakteristische Erscheinungsbild der Therapie mit deutlicher entzündlicher Hautreaktion am Anwendungsort.

Imiquimod ist seit 1998 in den USA und seit 2002 in Europa zugelassen. In Deutschland ist die Substanz in 5 prozentiger Creme und in 3,75 prozentiger Creme verfügbar. Die Anwendung gehört in die Hand erfahrener Haus oder Hautärzte, weil die Indikationen, das Therapieschema und die zu erwartenden lokalen Reaktionen genau besprochen sein müssen. Wer Imiquimod erstmals anwendet, wird oft von der Stärke der Hautreaktion überrascht, die jedoch ein erwünschtes Zeichen der immunologischen Aktivität ist.

Wirkmechanismus

Imiquimod bindet an Toll like Rezeptor 7 auf dendritischen Zellen, Makrophagen und einigen weiteren Immunzellen. Aktivierung von TLR7 führt zur Freisetzung pro entzündlicher Zytokine wie Interferon alpha, Tumornekrosefaktor alpha, Interleukin 12 und einer Kaskade nachgeschalteter Mediatoren. Daraufhin werden zytotoxische T Zellen, natürliche Killerzellen und antigenpräsentierende Zellen aktiviert, was die lokale Immunabwehr gegen viral und tumorös veränderte Zellen stärkt.

Bei Feigwarzen (Condylomata acuminata) führt diese Aktivierung zur Eliminierung HPV infizierter Keratinozyten. Bei aktinischen Keratosen werden präneoplastische Zellen erkannt und zerstört. Bei superfiziellem Basalzellkarzinom richten sich die zytotoxischen Effekte gegen Tumorzellen, was bei sorgfältig ausgewählten Patienten zu einer dauerhaften Remission führen kann. Die Wirkung baut sich über mehrere Wochen auf und ist von der individuellen Immunkompetenz abhängig.

Topisch wird Imiquimod nur in geringem Maße resorbiert (unter ein Prozent der applizierten Dosis), systemische Wirkungen sind selten und meist mild (Grippe artige Symptome). Die Wirkung erfolgt vorwiegend lokal an der behandelten Stelle, wobei eine kontrollierte entzündliche Reaktion Teil des therapeutischen Konzepts ist.

Anwendungsgebiete

• Feigwarzen (Condylomata acuminata) im äußeren Genital und perianalen Bereich bei Erwachsenen ab 18 Jahren
• Aktinische Keratosen im Gesicht und auf der Kopfhaut bei nicht immunsupprimierten Erwachsenen
• Superfizielles Basalzellkarzinom, wenn eine Operation nicht möglich ist oder vermieden werden soll, vor allem an kosmetisch sensiblen Stellen
• Off Label bei Lentigo maligna, M. Bowen, Mollusca contagiosa, Verrucae vulgares in spezialisierten Fällen

Imiquimod ist nicht erste Wahl bei tiefen oder nodulären Basalzellkarzinomen, hier ist die Operation Standard. Bei intraurethralen, intravaginalen, intraanalen oder cervikalen Feigwarzen ist die Anwendung nicht zugelassen. Auch bei akuter Hautinfektion oder offenen Wunden vor Therapiebeginn warten.

Dosierung und Anwendung

Feigwarzen: Imiquimod 5 Prozent dünn auftragen, drei mal pro Woche zur Nacht, sechs bis zehn Stunden einwirken lassen, anschließend mit Wasser und milder Seife abwaschen. Therapiedauer bis zur Abheilung, maximal 16 Wochen.

Aktinische Keratose 5 Prozent: einmal täglich abends drei mal pro Woche über vier Wochen, gefolgt von vier Wochen Pause. Bei Bedarf zweiter Zyklus.

Aktinische Keratose 3,75 Prozent: einmal täglich abends an zwei Behandlungszyklen von je zwei Wochen, dazwischen zwei Wochen Pause.

Superfizielles Basalzellkarzinom: einmal täglich abends fünf mal pro Woche über sechs Wochen, anschließend Beobachtung und Reevaluation.

Anwendungstechnik: Hände vorher waschen, Creme dünn und nur auf die betroffenen Stellen auftragen, anschließend Hände erneut waschen. Nicht auf gesunder Haut, in Augen, Lippen oder Schleimhäuten anwenden.

Sonnenschutz: während der Therapie und mehrere Wochen danach intensive UV Exposition vermeiden, Lichtschutzfaktor 50 oder höher verwenden, weil die Haut empfindlicher ist.

Therapiepausen: bei sehr ausgeprägter Hautreaktion individuelle Pausen einlegen, eine kurze Unterbrechung schadet der Wirkung in der Regel nicht.

Nebenwirkungen

Sehr häufig: Hautrötung, Brennen, Schmerzen, Juckreiz, Bildung von Krusten oder Schuppen, Erosionen, Schwellung am Anwendungsort. Diese lokalen Reaktionen sind ein erwartetes Therapiezeichen.

Häufig: Kopfschmerzen, Müdigkeit, Muskel oder Gelenkschmerzen, leichte Grippe ähnliche Symptome.

Gelegentlich bis selten: ulzeröse Hautveränderungen, Hyperpigmentierung oder Hypopigmentierung, lokale bakterielle Sekundärinfektionen, allergische Hautreaktionen, vorübergehende Lymphknotenschwellung.

Systemisch: sehr selten Fieber, Schüttelfrost, generalisierte Hautreaktionen, vorübergehender Anstieg der Leberwerte, Verschlimmerung psoriatischer Hautveränderungen, Auslösung autoimmuner Phänomene wie Vitiligo.

Schwangerschaft und Stillzeit: Daten begrenzt, Anwendung nur nach individueller Beratung.

Wechselwirkungen

• Topische Glukokortikoide: hemmen die immunologische Reaktion, dadurch reduzierte Wirksamkeit von Imiquimod. Während Therapie idealerweise meiden.
• Andere lokale Aknetherapeutika oder Retinoide: erhöhte Hautreizung, gleichzeitiger Einsatz nur unter dermatologischer Begleitung.
• Systemische Immunsuppression (Glukokortikoide, Calcineurininhibitoren, Biologika): reduzierte Wirksamkeit von Imiquimod, individuelle Indikation.
• Lebendimpfstoffe: keine direkte Kontraindikation, aber bei aktiver Imiquimod Therapie und ausgeprägter immunologischer Reaktion individuelle Entscheidung.
• Andere Aknetherapien wie Adapalen: Kombination zwecks Akneherapie nicht mit Imiquimod (andere Indikation).

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Daten begrenzt. Eine Anwendung wird in der Schwangerschaft nicht empfohlen, außer bei klarer Indikation und nach individueller Beratung. Stillzeit: Anwendung im Bereich der Brust und in der direkten Nähe der Brustwarze meiden, ansonsten ist die Substanz wegen geringer Resorption in vielen Fällen vertretbar, immer nach Rücksprache mit Pädiatrie und Gynäkologie.

Kinder: Aldara für Feigwarzen ab 18 Jahren zugelassen. Off Label bei Mollusca contagiosa kann individuell erwogen werden, gehört aber in dermatologische Hände.

Immunsupprimierte Patienten: reduzierte Wirksamkeit, häufig stärkere lokale Reaktionen. Indikationsstellung restriktiv und individuell.

Hauterkrankungen: bei Psoriasis Vorsicht, weil Imiquimod Schübe auslösen kann. Bei aktiver Hautinfektion zuerst Behandlung der Infektion, dann Imiquimod.

Vor Therapiebeginn: Aufklärung über Hautreaktion, Therapieplan, Verhalten bei starker Reizung und Therapiepausen, Sonnenschutz, Nachkontrolle nach Abschluss der Therapie.

Sexualpartner: bei Feigwarzen sollten Sexualpartner ärztlich untersucht werden, weil HPV oft beidseitig vorhanden ist. Während Anwendung Geschlechtsverkehr vermeiden, weil Creme die Wirksamkeit von Kondomen und Diaphragmen reduzieren kann.

Lifestyle: bei aktinischen Keratosen ist die zugrunde liegende UV Schädigung der Haut Teil des Therapieerfolgs. Konsequenter Sonnenschutz und regelmäßige Hautkrebsfrüherkennung sind essentiell.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Imiquimod Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Leitlinien zu aktinischer Keratose, Basalzellkarzinom und Feigwarzen
• Deutsche Dermatologische Gesellschaft